陳華利,李翠華,單梅芳

(江蘇省如皋人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇如皋,226500)

急性大面積腦梗死病情進展快、病死率、致殘率高[1]。本文對60例大面積腦梗死患者發(fā)病因素、預后及其影響因素和護理觀察等資料作一分析研究。

1 臨床資料

選擇2004年1月至2008年12月如皋市人民醫(yī)院收治的60例患者,經(jīng)臨床、顱腦CT或MRI檢查確診為大面積腦梗死[2-3],均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦血管病診斷標準[4]。其中男性 32例,女性28例;年齡 47～82歲,平均(58.01±11.02)歲;既往有風濕性心臟病史者18例(合并房顫9例)、有冠心病史者12例(合并房顫7例)、高血壓病史者19例(合并房顫10例)、糖尿病史者14例、有高尿酸血癥者5例、腦梗死病史者5例、安裝心臟起博器者l例、無明顯心血管病史者3列。

全部病例均有偏癱,頭痛嘔吐37例,進行型昏迷41例,腦疝27例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態(tài)9例,急性心衰8例,肺部感染31例,多器官功能衰竭9例。

全部病例均采用改善循環(huán)、抗血小板、適當調(diào)整血壓血糖及對癥治療。顱內(nèi)高壓患者給予脫水降顱壓,消化道出血、癲癇狀態(tài)分別給予止血補充血容量、抗癲癇治療。12例患者在入院時頭顱CT或MRI未發(fā)現(xiàn)病灶時給予重組鏈激酶溶栓治療,其中3例因出血而終止治療(但存活);外科去骨瓣減壓治療12例。60例中死亡29例,均死于腦疝和多臟器功能衰竭,存活31例中有l(wèi)0例溶栓者和9例外科手術(shù)者。

2 護理觀察

2.1 嚴密觀察生命體征

大面積腦梗死患者病情進展快,迅速出現(xiàn)腦水腫、顱高壓[5-6],而本組病例死因中主要是腦疝形成。因此,臨床上要嚴密觀察患者的生命體征,特別是瞳孔的變化,一旦發(fā)現(xiàn)患者瞳孔不等大,立即給予20%甘露醇快速靜脈滴注;若效果不好,應(yīng)立即通知醫(yī)生,及時采取外科減壓手術(shù)[7],挽救患者的生命。

2.2 預防并發(fā)癥

影響本組患者預后的另一主要因素是并發(fā)癥中的多器官功能衰竭。護理中應(yīng)嚴密觀察,如高熱、昏迷、肺部感染者,應(yīng)盡早做氣管切開,保持呼吸道通暢,積極采取物理降溫,加強基礎(chǔ)護理,補充水和電解質(zhì)、維生素類,防止呼吸功能和心功能衰竭。大面積腦梗死的患者容易出現(xiàn)急性胃粘膜病變導致上消化道出血,護理過程中一旦發(fā)現(xiàn)患者呃逆,立即告知醫(yī)生盡早采取抑酸等措施,減少大出血的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者有抽搐,應(yīng)立即通知醫(yī)生采取抗癲癇治療,防止癲癇持續(xù)狀態(tài)。

2.3 溶栓治療

在發(fā)病的早期,患者有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征時,若患者的CT或MRI未發(fā)現(xiàn)梗塞病灶,應(yīng)立即配合醫(yī)生采用溶栓治療。溶栓治療后應(yīng)注意觀察患者的出血傾向,如皮膚、粘膜,特別注意腦出血和消化道出血的臨床觀察[8-10]。如有上述情況應(yīng)立即停止溶栓。

3 討 論

大面積腦梗死是由于腦動脈主干阻塞所致。楊永利[3]認為梗塞灶直徑>4.6 cm或其面積>20 cm2,CT呈現(xiàn)大片低密度陰影,多為腦葉或跨腦葉分布,腦組織損害范圍較大,是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥,臨床表現(xiàn)復雜,癥狀重,進展快,病死率高,預后極差。

從臨床資料看,本組病例中年齡在60歲以上的36例(62.1%),高血壓46例(79.3%),糖尿病43例(74.1%),風心病 +冠心病共20例(34.5%),心房纖顫21例(36.2%)。作者認為,大面積腦梗死病因中,老年人以高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病伴房顫、高脂血癥及血液流變學異常是本組大面積腦梗死的主要原因。且高齡患者大面積腦梗死以突發(fā)意識障礙、完全性偏癱較多見。而房顫導致的大面積腦梗死說明與心源性栓子關(guān)系密切,臨床上應(yīng)高度重視。同時應(yīng)高度重視高血壓、糖尿病、心臟病高危因素的防治。

并發(fā)癥與預后的關(guān)系密切。本組58例中進行性昏迷41例,腦疝 32例,高熱39例,消化道出血17例,癲癇狀態(tài)9例,急性心衰9例,肺部感染36例,多器官功能衰竭11例,均為嚴重的并發(fā)癥?？梢钥闯龃竺娣e腦梗死因病情進展快,而迅速出現(xiàn)多而重的并發(fā)癥,是影響預后的關(guān)鍵因素。

文獻報道,老年人大面積腦梗死病死率為52.5%[1]。本組60例中死亡31例(51.6%),與文獻報道相一致。死因中主要為腦疝、多器官功能衰竭,且多為老年患者。說明大面積腦梗死患者病死率高,預后不良,年齡越大預后越差[11]。存活病例大多數(shù)是早期溶栓和外科去骨瓣減壓的患者[12-13],因此作者認為有偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征而CT、MRI無可疑病灶的應(yīng)盡早采取溶栓治療。大面積腦梗死患者出現(xiàn)明顯的顱高壓腦水腫或腦疝形成者應(yīng)盡早采取顱腦外科手術(shù)治療,可以挽救患者的生命。

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