武警陜西總隊醫(yī)院普一科(西安 710054)

王光哲 王家林 盧 俊 于泳 梁 瑞 馬 輝

我科自 1996～2008年共收治成人骶尾部腫瘤11例,現(xiàn)將診治體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男5例,女6例;年齡 18～56歲,中位年齡 32.5歲。病程2個月至20年。入院前已行手術(shù)但未治愈3例,手術(shù)次數(shù)最少 1次,最多 3次;初診時誤診 5例,腫物最大 18 cm×15cm×12cm,并在盆腔、臀肌、尾骨旁、皮下等多處形成分葉狀;最小 5 cm×4 cm×3cm,位于盆腔內(nèi)。臨床表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)腫物 2例,骶尾部脹痛感 4例,下腹部隱痛 1例,排便困難、大便變細 1例,近期肛門正后方出現(xiàn)腫物伴輕微疼痛就診1例,無癥狀婦科檢查時發(fā)現(xiàn)腫物 1例,肛旁膿腫術(shù)后 3年未愈 1例,腹部觸診均未捫及腫瘤。11例中 7例外觀未見明顯異常,4例可在骶尾部觸及腫塊。11例行直腸指診均可捫及腫瘤瘤體。

2 診斷方法 所有患者均行B超、X線及CT檢查。B超檢查可顯示骶前占位性病變,對囊實性的鑒別和定位具有顯著意義,B超及CT檢查8例為囊性,2例為實性占位,1例為囊實性。鋇灌腸檢查,直腸及結(jié)腸無異常,5例示直腸受壓前移,骶直間距加寬。10例術(shù)前腰骶尾骨正側(cè)位X線片顯示無骨質(zhì)破壞,1例骶前區(qū)有鈣化灶。

3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。腫瘤低于第四骶椎水平的經(jīng)骶尾部入路手術(shù)切除。取俯臥位,行后正中切口或倒“V”形切口切開皮膚,斷肛尾韌帶,伴或不伴尾骨切除,結(jié)扎切斷骶中動脈,分開肛提肌,入骶前間隙,顯露腫瘤,在腫瘤固有筋膜外找到正確分界線。沿腫瘤與骶骨、直腸等周圍組織仔細分離,將其完整切除,創(chuàng)腔內(nèi)放置雙腔引流管負壓引流按解剖層次分層對合,Ⅰ期縫合。如遇因多次手術(shù)包膜不完整、粘連固定者可分塊分離切除,然后按解剖層次分層縫合。腫瘤高于第四骶椎水平的經(jīng)腹、骶尾部聯(lián)合入路手術(shù)切除,取仰臥位,下腹部橫切口,探查、游離腫瘤前壁,充分顯露骶前區(qū),縫合腹部切口;再取俯臥位,倒“V”形切口,切開皮膚,離斷肛尾韌帶,去除全部尾骨并止血,必要時切除第 4、5骶骨,注意保護雙側(cè)S1～3神經(jīng);由尾骨處開始游離腫瘤,將其完整切除,然后按解剖層次分層縫合,留置雙腔引流管負壓引流,以保證創(chuàng)面期愈合。

4 結(jié) 果 11例經(jīng)骶尾部入路行骶前腫瘤切除術(shù),1例經(jīng)腹部聯(lián)合入路切除。術(shù)后傷口Ⅰ期愈合9例,2例延遲愈合。術(shù)后病理診斷:畸胎瘤 5例,脂肪瘤 2例,表皮樣囊腫 1例,脂肪肉瘤 1例,神經(jīng)纖維瘤 1例,脊索瘤 1例,全部病例切口內(nèi)無積液,無感染,術(shù)后平均 5～12d出院,門診獲得隨訪 9例,隨訪時間良性腫瘤1～2年,惡性腫瘤2～5年,均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討 論

骶尾部腫瘤是嬰幼兒較常見的腫瘤之一,在成年人因位置深在,不易被發(fā)現(xiàn)?；颊咄霈F(xiàn)癥狀時才就診。當腫物為混合型合并感染時還可能被誤診為肛旁膿腫。成人骶尾部腫瘤以良性多見,其中畸胎瘤所占比例最高,在臨床上畸胎瘤按 Altman法可分為4型:顯露型,內(nèi)外混合型,啞鈴狀內(nèi)外混合型,隱匿型。此分型有助于手術(shù)路徑的選擇,對其他骶尾部腫物也可按此分型法選擇合適的手術(shù)路徑。因骶尾部腫物多發(fā)于嬰幼兒或兒童,成人少見,若腫物感染至皮下、肛門旁可見紅、腫、熱、痛腫物,易被誤診為肛旁膿腫。如單純切開引流,仍會復(fù)發(fā),患者會受到多次手術(shù)的痛苦。

成人骶尾部腫瘤患者常以便秘、尿頻、會陰疼痛等直腸、膀胱受壓癥狀就診,或因其他疾病就診而行相應(yīng)的超聲、CT、下消化道造影檢查時被發(fā)現(xiàn)。故詳細詢問病史,常規(guī)做直腸指診及骶骨X線檢查非常重要。當患者有排便困難,骶尾部疼痛,會陰部麻木,性功能減退,腰部下墜感等癥狀,而無其他原因時,應(yīng)當懷疑本病。較大的骶尾部腫瘤行直腸指診時,可能于直腸后壁觸及囊性或質(zhì)韌的腫塊、瘺管或其他陽性發(fā)現(xiàn)。B超、CT等檢查可以提示腫瘤的位置、大小、性質(zhì)及其與周圍組織的關(guān)系,可大體明確腫瘤的組織來源。直腸腔內(nèi)B超有獨到的優(yōu)勢,腸鏡檢查意義不大,M RI檢查是診斷骶尾部腫瘤的最佳方法,可獲得良好的影像資料。

有患者以肛旁腫物就診,腫物位于骶后正中時,應(yīng)注意與脊膜膨出鑒別。如病變局部紅、腫、熱、痛,應(yīng)注意與肛旁膿腫區(qū)分。而個別患者,如本組有1例表皮樣囊腫感染形成竇道經(jīng)久不愈者,術(shù)前診斷困難,行 CT檢查亦難以分辨出骶前囊腫或膿腫。此病例提醒我們:竇道經(jīng)久不愈者應(yīng)多考慮幾種可能性。

成人骶尾部腫瘤發(fā)生于胚胎期,到成年發(fā)病者,腫物多為良性,但因有惡性可能和惡變傾向,除有絕對手術(shù)禁忌證外,一旦發(fā)現(xiàn)均應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)前準備非常重要,將患者機能調(diào)整至能耐受手術(shù)的水平;估計手術(shù)的失血量,做好輸血的充分準備;術(shù)前診斷尚未明確或懷疑高度惡性的,行腫瘤活檢,以便決定手術(shù)的具體方案。術(shù)前3d口服抗生素,術(shù)前 2d行腸道準備,術(shù)前晚及術(shù)晨各清潔灌腸 1次。

骶尾部腫瘤的治療以手術(shù)為主,如何選擇手術(shù)入路?多數(shù)作者認為對于腫瘤位于S3節(jié)段以下者經(jīng)骶尾入路效果滿意;骶尾部腫瘤若由腹腔進入手術(shù),游離到盆底時十分困難,但若從骶尾切口入路則比較容易。初步判斷是良性腫瘤尤其是上皮樣囊腫,經(jīng)直腸指診能由直腸觸及上界,或術(shù)前測量其直徑＜6cm者,位于骶尾部低位距肛緣在 10cm以內(nèi)的腫瘤,均可由此路徑進入[1]。對于高位的較大腫瘤,特別是實體腫瘤或惡性腫瘤,選擇開腹入路手術(shù)更為適宜,必要時改為腹會陰,經(jīng)骶尾入路輔助完成手術(shù)。

防止損傷骶前靜脈叢及直腸,防止骶前靜脈叢損傷而引起大出血是骶尾部腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵,如腫瘤位于骶前,游離時要輕柔、細致,防止骶前靜脈叢損傷而引起大出血;如遇小的滲血,須及時縫扎或結(jié)扎,以免斷端縮回而難以止血。在分離骶前腫瘤時,應(yīng)在腫瘤固有筋膜外找到正確的分界線,沿腫瘤與骶骨、直腸等周圍組織間隙仔細分離;如腫瘤過大,為囊性者,可穿刺抽出囊液或切開囊壁吸出部分囊液,使腫塊縮小后便于分離。徹底清除腫瘤及其囊壁是手術(shù)成功的關(guān)鍵,可有效防止復(fù)發(fā)[2],在分離骶前腫瘤時,要注意防止損傷直腸壁,必要時可由助手將食指伸入直腸內(nèi)作指引,也有利于從直腸壁分離腫瘤,一旦發(fā)生直腸壁損傷,應(yīng)立即修補。如果腸道準備不充分,則有改道的危險,需引起重視。

注意保護神經(jīng)肌肉功能,關(guān)于保護肛功能應(yīng)當關(guān)注提出的外括約肌三肌袢系統(tǒng)和單袢自制學(xué)說:外括約肌三肌袢各有其獨立的附著點,肌束方向和神經(jīng)支配,每一肌袢均可視為獨立的括約肌,肛門自制可由單袢收縮來完成,所以,三個肌袢任何一袢受損,均不會導(dǎo)致肛門失禁[3]。本組病例雖然去除尾骨,離斷了肛尾韌帶,外括約肌淺部雖缺少了尾骨這一附著點,但肛門周圍組織仍對肛管及括約肌起到固定作用,肛門不會發(fā)生變形移位,不會發(fā)生肛門失禁,骶神經(jīng)叢除支配盆底肌肉外,也是括約肌功能的主要支配者,骶前方尚有許多的重要結(jié)構(gòu),如直腸、腰骶干、髂總血管及輸尿管給處理骶尾部腫瘤帶來一定的困難,處理不當可導(dǎo)致術(shù)中無法控制的大出血,故處理骶尾部腫瘤,要權(quán)衡利弊,選擇最佳的治療方案,確保嚴格的無瘤操作和安全界限,處理骶尾部腫瘤,盡可能徹底切除病灶,盡力保全S1-3神經(jīng)根,只要在 S3以下切除骶尾骨,對括約肌功能以及骨盆穩(wěn)定性影響不大。

[1] 賈建新,張筱驊,葉國華.原發(fā)骶尾部腫瘤35例臨床分析[J].中國腫瘤臨床,2004,31(10):596-597.

[2] 黎介壽,吳孟超.手術(shù)學(xué)全集普通外科卷 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:552-554.

[3] Sung M,Lee GK,Kang HS,etal.Sacrocolcygsal chordoma:MRimaging in 30 patients[J].Skeletal Radil,2005,34(2):87-94.