姜軍梅

(山東大學附屬省立醫(yī)院,濟南 250021)

近年來,消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使食管早癌的診斷率明顯提高,同時也促進了胃鏡下黏膜切除術(shù)(E MR)和胃鏡下黏膜剝離術(shù)(E S D)產(chǎn)生和發(fā)展。

1 食管早癌的診斷技術(shù)

1.1 內(nèi)鏡色素染色技術(shù)(色素內(nèi)鏡) 為診斷消化道早期腫瘤的輔助方法,可提高診斷率。原理為應用不同的色素劑使正常與病變的胃腸黏膜染色后在內(nèi)鏡下更易辨別。依檢查部位及目的不同可選用不同的色素劑,如靛胭脂、美蘭、L u g o l碘液(2%～3%)、剛果紅等。L u g o l碘液中的碘可和正常鱗狀上皮中的淀粉顆粒發(fā)生反應,呈深藍色,病變部位的鱗狀上皮由于淀粉顆粒缺失而不著色或著色較淺。色素內(nèi)鏡結(jié)合放大內(nèi)鏡觀察具有重要的臨床意義。

1.2 窄帶成像技術(shù)(N B I) N B I是近幾年發(fā)明的一種新型內(nèi)鏡技術(shù),是內(nèi)鏡主機功能的重要進步。2001年日本學者S a n o等首次報道將 N B I用于消化系統(tǒng)疾病的診斷。不同波長的光線在組織中的穿透深度不同,波長越長穿透能力越強,故N B I采用三種光線,即以 415 n m的光線(藍光)觀察表面微血管,以 540 n m光線(綠光)觀察較粗血管,以 600 n m的光線(紅光)觀察較深部位的血管。早期癌癥多為表層結(jié)構(gòu)和血管發(fā)生變化,故可采用 N B I系統(tǒng) 415 n m的藍光和 540 n m的綠光進行觀察。在N B I下,淺表血管呈棕色,而部位較深的血管呈綠色。

1.3 放大內(nèi)鏡 放大內(nèi)鏡是在普通內(nèi)鏡的前端配置了一個焦距可調(diào)的放大系統(tǒng),可將圖像放大至 150倍左右,有利于觀察組織表面血管和表層結(jié)構(gòu)。

2 食管早癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

正常情況下,食管上皮的血液供應來自位于固有肌層上方的表層樹枝狀血管及上皮內(nèi)的毛細血管網(wǎng)(I P C L)。其中白光下可觀察到食管縱形血管和樹枝狀血管,但 I P C L顯示不清;N B I下食管縱形血管和樹枝狀血管呈深綠色,I P C L則呈棕褐色。I P C L發(fā)生變化多提示食管有早期癌變,臨床可據(jù)以估計病變浸潤深度。

早期食管癌患者多數(shù)臨床癥狀輕微且缺乏典型性,普通內(nèi)鏡下主要征象為黏膜增厚及顏色、透明度和血管結(jié)構(gòu)改變,亦可出現(xiàn)黏膜糜爛、斑塊、粗糙和結(jié)節(jié)等形態(tài)改變。L u g o l碘液染色可見病變部位不著色;放大內(nèi)鏡下可看到正常毛細血管結(jié)構(gòu)被破壞,多順序出現(xiàn)血管環(huán)擴張、蛇行、形態(tài)不均、消失等。Mi w a k o等認為上述微血管變化可分為 4型：Ⅰ型指上皮下乳頭內(nèi)毛細血管呈規(guī)則排列的細圓環(huán)狀,常見于正常食管黏膜;Ⅱ型指乳頭內(nèi)毛細血管形態(tài)保持正常,排列尚規(guī)則,但可見管徑擴大和(或)延長,多見于食管炎性損害;Ⅲ型指乳頭內(nèi)毛細血管破壞,管徑大小不一,排列不規(guī)則,可出現(xiàn)蛇狀彎曲,見于m1或 m2型食管癌;Ⅳ型指正常乳頭內(nèi)毛細血管均被破壞,微血管呈復層及交織分布,出現(xiàn)新生腫瘤血管且有不規(guī)則分支,見于 m3及 s m型食管癌。Mi w a k o等還證實上述分型與組織病理學的浸潤深度分型有很大相同之處。綜上,通過放大內(nèi)鏡觀察食管血管結(jié)構(gòu)變化對食管早癌的診斷、治療有較高價值。一般認為出現(xiàn)以下 4點(白光下紅點或N B I下棕褐色點狀病變)者應該高度懷疑早癌：病灶面形成;病變處無綠色血管(N B I);周圍黏膜隆起;Ⅲ～Ⅳ型I P C L表現(xiàn)。

3 食管早癌的治療原則

臨床醫(yī)生應根據(jù)病灶發(fā)展程度制定損傷最少的治療方法。根據(jù)日本食管癌治療指南,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌應行E MR。結(jié)合病灶全切除的要求,直徑 ＜2 c m的病灶行E MR,＞2 c m的病灶行E S D;浸潤深度達黏膜下層 200 μ m (s m2)以上者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險加大,應行食管切除或食管重建術(shù)。根據(jù)I C P L分型,治療原則為Ⅲ型病變行 E MR/ E S D;Ⅳ型病變中浸潤深度不超過黏膜下層200 μ m(s m2)者可行E S D,其后根據(jù)組織病理所示淋巴管及毛細血管浸潤情況制定下一步治療策略。