韓鄂輝,胡小娟

(武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院黃石市中心醫(yī)院超聲科,湖北黃石 435000)

頸部淋巴結(jié)腫大是多種疾病所致的常見(jiàn)體征,隨著影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,尤其是彩色多普勒超聲的普遍應(yīng)用,極大的提高了對(duì)腫大淋巴結(jié)定性診斷的準(zhǔn)確性。我們對(duì)92例頸部腫大淋巴結(jié)患者進(jìn)行了彩色多普勒血流顯像檢查,并與病理穿刺的結(jié)果作對(duì)照分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

對(duì)2003年2月至2009年1月本院門(mén)診和住院的92例(126個(gè)淋巴結(jié))臨床診斷為頸部腫大淋巴結(jié)患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢測(cè)。其中男51例(86個(gè)淋巴結(jié)),女41例(40個(gè)淋巴結(jié));年齡5～81歲,平均(43±13)歲。超聲檢查后均行手術(shù)或穿刺病理學(xué)活檢,部分淋巴結(jié)經(jīng)抗炎治療縮小或消失。

1.2 儀器與檢查

應(yīng)用PHILIPSHD-I1型彩色多普勒超聲儀,線(xiàn)陣探頭頻率7.5～10 MHz,患者平臥位或頭轉(zhuǎn)向被檢查側(cè)對(duì)側(cè),充分暴露頸部(主要是頜下、頦下、耳后、鎖骨上窩及頸部大血管旁),對(duì)病灶部位作連續(xù)縱切面和橫切面掃查,對(duì)每位患者的1～2個(gè)具有相應(yīng)病理類(lèi)型及超聲特征明顯的淋巴結(jié)進(jìn)行重點(diǎn)觀(guān)測(cè),包括淋巴結(jié)大小、形態(tài)、包膜是否完整、縱橫比、淋巴門(mén)、皮髓質(zhì)分布,淋巴結(jié)有無(wú)融合、液化、鈣化,以及淋巴結(jié)與周?chē)M織關(guān)系、淋巴結(jié)的彩色多普勒(CDFI)特征:淋巴結(jié)內(nèi)最大血流速度(Vmax)、最小血流速度(Vmin)、阻力指數(shù)(RI),彩色多普勒能量圖檢查(CDPI)。92例均通過(guò)病理學(xué)檢查(細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、粗針活檢,其中假陰性11例)確診。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;頻數(shù)資料整體間比較采用 χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法,計(jì)量資料比較采用單因素方差分析,組間兩兩比較采用SNK法。

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒血流顯像

本組92例患者共發(fā)現(xiàn)126個(gè)淋巴結(jié),其中46例(30個(gè))為非特異性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大(CLPN),18例(14個(gè))為結(jié)核性淋巴結(jié)腫大(TLPN),11例(42個(gè))為惡性淋巴瘤(PLPN),17例(40個(gè))為腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大(MLPN)。3例非特異性反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大被誤診為結(jié)核性、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,4例結(jié)核性淋巴結(jié)腫大被誤診為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大,3例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大被誤診為惡性淋巴瘤、結(jié)核性淋巴結(jié)腫大。與病理結(jié)果符合80例,符合率為86.9%。不同病因所致的淋巴結(jié)腫大二維超聲表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 不同病因所致的淋巴結(jié)腫大二維超聲表現(xiàn)

2.2 不同病因所致的淋巴結(jié)腫大彩色血流顯像參數(shù)比較

見(jiàn)表2。

表2 不同病因所致的淋巴結(jié)腫大彩色血流顯像參數(shù)比較(±s)

表2 不同病因所致的淋巴結(jié)腫大彩色血流顯像參數(shù)比較(±s)

與其他組比較,a P＜0.05

病變分類(lèi)n Vmax/cm?s-1 Vmin/cm?s-1 RI CLPN 30 7.7±0.30a 3.1±0.20 0.53±0.04a TLPN 14 13.5±0.40 3.6±0.25 0.75±0.04 PLPN 42 15.5±0.48 3.5±0.20 0.69±0.03 MLPN 40 15.6±0.21 5.4±0.25 0.84±0.03

經(jīng)方差分析CLPN、TLPN、PLPN、MLPN之間最大血流速度Vmax、阻力指數(shù)(RI)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為F=3470.846,P＜0.001;F=492.374,P＜0.001)。采用SNK法進(jìn)行組間兩兩比較,結(jié)果顯示,CLPN的Vmax、RI與TLPN、PLPN、MLPN的Vmax、RI相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);CLPN的RI＜0.7,為低速低阻型血流。MLPN的RI與PLPN的RI相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),MLPN的RI＞0.7,為高阻型血流。TLPN的RI與PLPN、MLPN的RI相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不同病因淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)血管模型、淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型

見(jiàn)表3。

表3 不同病因淋巴結(jié)腫大的淋巴結(jié)血管模型、淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型比較 個(gè)

將有血供淋巴結(jié)的血管模式分為淋巴門(mén)型、中央型 、邊緣型 、混合型。CLPN、PLPN、MLPN、TLPN可見(jiàn)血流的淋巴結(jié)血管模式出現(xiàn)率比較采用卡方檢驗(yàn)(χ2=60.236,P＜0.001),再進(jìn)行組間兩兩比較。

2.3.1 淋巴門(mén)型 CLPN淋巴門(mén)型的出現(xiàn)率為20/30(66.7%),高于TLPN[4/14(28.6%)]、PLPN[8/42(19.3%)]和MLPN[6/40(15%)](P值分別為0.018、0.000、0.000),其余比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。CLPN淋巴門(mén)型的出現(xiàn)率與PLPN、MLPN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別P=0.452,P=0.261,P＞0.05)。PLPN淋巴門(mén)型的出現(xiàn)率與MLPN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.626,P＞0.05)。

2.3.2 中央型 本組資料中所有CLPN淋巴結(jié)皆未出現(xiàn)淋巴結(jié)中央血流。TLPN出現(xiàn)率為3/14(21.4%),MLPN出現(xiàn)率為11/40(27.5%),均高于CLPN中央血流的出現(xiàn)率(P值分別為0.027、0.002)。轉(zhuǎn)移性中央血流的出現(xiàn)率(27.5%)高于淋巴瘤中央血流的出現(xiàn)率(7.14%)(P=0.014)。

2.3.3 淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型 分為淋巴結(jié)門(mén)型(Ⅰ型)、樹(shù)枝血流型(Ⅱ型)、周?chē)?Ⅲ型)、網(wǎng)狀血流型(Ⅳ型)、無(wú)血流型(Ⅴ型)。CLPN、PLPN、MLPN、TLPN內(nèi)部可見(jiàn)血流的淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型:整體比較采用卡方檢驗(yàn)(χ2=87.617,P＜0.001);CLPN以Ⅰ型為主,PLPN、MLPN以Ⅲ、Ⅳ為主,各TLPN、PLPN、MLPN相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000),TLPN與PLPN、MLPN淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.604,0.100)。

3 討 論

淋巴結(jié)分布于人體的一定部位,并接受相關(guān)器官或一定部位的淋巴管的引流,頸部淋巴結(jié)的腫大及分布與原發(fā)病灶緊密相關(guān)。正常頸部淋巴結(jié)大小0.2～0.5 cm,呈梭形,L/T＞2,髓質(zhì)回聲稍強(qiáng)皮質(zhì),血供由1～3條小動(dòng)脈經(jīng)淋巴門(mén)進(jìn)入,分布于皮質(zhì)和髓質(zhì),彩色多普勒血流顯像(CDFI)一般無(wú)血流出現(xiàn)。臨床難以觸及且一旦觸及視為異常[1],因此,正確鑒別異常淋巴結(jié)的性質(zhì)是臨床對(duì)相關(guān)疾病確診和有效治療的關(guān)鍵。

在CLPN二維聲像圖上,淋巴結(jié)腫大的L/T＞2,這是髓質(zhì)內(nèi)充血水腫、粒細(xì)胞侵潤(rùn)或纖維增生、淋巴結(jié)呈彌漫性腫大所致。TLPN、MLPN及PLPN腫大呈非均勻性侵潤(rùn)性生長(zhǎng),導(dǎo)致淋巴結(jié)L/T＜2。但早期MLPN聲像圖特征與CLPN也有相同之處,均表現(xiàn)為橢圓形,L/T＞2[2]。由于CLPN在病理上表現(xiàn)為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)存在,故內(nèi)部回聲均勻,淋巴結(jié)門(mén)清晰;而TLPN、PLPN、MLPN淋巴結(jié)病理切片顯示,淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)明顯破壞,故內(nèi)部回聲不均勻或減低,淋巴結(jié)門(mén)消失。

腫大淋巴結(jié)血流信號(hào)是否增多或減少,最大血流速度及血流阻力指數(shù)的高低對(duì)良性、惡性淋巴結(jié)腫大的鑒別診斷有極其重要的價(jià)值。由以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知,TLPN、MLPN的阻力指數(shù)(RI)均 ＞0.7,其中MLPN最大血流速度最高,屬高速高阻型,CLPN最大血流速度與阻力指數(shù)在4種病變中最低,阻力指數(shù)(RI)＜0.7,屬低速低阻型。且TLPN、MLPN與CLPN的RI相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故當(dāng)RI＞0.7,結(jié)合二維聲像圖的特征可作為鑒別良惡性淋巴結(jié)腫大的依據(jù)之一。PLPN與TLPN雖最大血流速度與阻力指數(shù)組間比較差異顯著,但阻力指數(shù)均 ＞0.6,單憑多普勒血流參數(shù)難以鑒別,但二者的二維聲像圖特征有一定的差別。TLPN與MLPN除最大血流速度有差距外,阻力指數(shù) ＞0.7,二維聲像圖特征有諸多相同點(diǎn),因此需結(jié)合病史和其他檢驗(yàn)資料綜合分析才能將兩者鑒別。TLPN及MLPN與CLPN聲像圖特征、Vmax、RI相近似,再結(jié)合病史易于鑒別[3]。

根據(jù)周建橋等[4]的淋巴結(jié)血管模型分類(lèi)方法及唐石初等[5]的淋巴結(jié)血流灌注類(lèi)型,并結(jié)合本研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可知,CLPN由于炎性淋巴結(jié)血管空間結(jié)構(gòu)不被破壞而與正常淋巴結(jié)相似,故CLPN中20個(gè)為淋巴門(mén)型血流。40個(gè)MLPN有20個(gè)出現(xiàn)Ⅲ型(周?chē)?血流,17個(gè)出現(xiàn)Ⅳ型(網(wǎng)狀型)血流;42個(gè)PLPN有25個(gè)出現(xiàn)Ⅲ型,11個(gè)出現(xiàn)Ⅳ型。隨著癌細(xì)胞的侵潤(rùn),腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生血管生成因子,誘導(dǎo)在腫瘤間隙的邊緣、在腫瘤間隙內(nèi)形成腫瘤血管,超聲上表現(xiàn)為周?chē)?。淋巴結(jié)血管系統(tǒng)被破壞也導(dǎo)致超聲無(wú)法顯示淋巴門(mén)血管[6]。另外,彩色多普勒能量圖檢查(CDPI)因不受血流方向和聲束入射角度的影響,對(duì)于觀(guān)察淋巴結(jié)內(nèi)血流狀態(tài)優(yōu)于CDFI,顯示的血流數(shù)目更多,血管連續(xù)性更好,尤其是可清晰顯示結(jié)內(nèi)及周邊粗細(xì)不均、走行彎曲的小血管,其血流檢測(cè)的敏感性較CDFI高[7]。

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