盛錕琨,王宸,孔翔飛,茅祖斌,吳小濤

(1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210009;2.東南大學(xué) 附屬中大醫(yī)院骨科,江蘇 南京 210009)

退變性腰椎側(cè)凸[1-2]常見于老年患者,隨著我國老年人口的快速增長,其發(fā)病率在逐年上升。后路腰椎短節(jié)段椎弓根釘固定、椎體間融合術(shù)[3]即PLIF手術(shù)治療退變性腰椎疾病時對合并的腰椎側(cè)凸有一定矯正作用,但是關(guān)于手術(shù)前后腰椎形態(tài)各參數(shù)的變化及各參數(shù)之間的相關(guān)性罕見報道。本研究對我科自2004年9月至2007年8月經(jīng)PLIF手術(shù)治療的57例退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸者手術(shù)前后腰椎形態(tài)及各參數(shù)之間的相關(guān)性進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2004年9月至2007年8月,東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科采用短節(jié)段PLIF手術(shù)治療退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸患者共218例。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合退變性腰椎側(cè)凸的診斷;(2)患者進(jìn)行后路腰椎椎弓根釘固定、椎間植骨融合術(shù);(3)椎弓根釘固定節(jié)段位于L2～5;(4)具備手術(shù)前后患者站立位標(biāo)準(zhǔn)姿勢腰骶椎正側(cè)位攝片;(5)隨訪時間至少2年。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有任何脊柱手術(shù)史;(2)有骨盆、髖部及下肢骨科病史;(3)雙下肢不等長;(4)影像資料提示假關(guān)節(jié)形成。參照上述篩選標(biāo)準(zhǔn)57例患者入選,其中男27例,女30例,平均年齡65.7歲(33～81歲)?；颊咝g(shù)前均有嚴(yán)重的腰部、下肢疼痛及麻木或無力癥狀,久站及行走時明顯。32例有間歇性跛行,45例有神經(jīng)根刺激或感覺減退等神經(jīng)受損癥狀,28例有下肢肌無力。所有患者腰椎正側(cè)位X線攝片均顯示存在明顯的退行性改變和腰椎不穩(wěn)定、腰椎明顯的側(cè)凸、生理前凸減少或消失。

1.2 術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)

(1)腰椎前屈曲度(LL):L1椎體上終板平面與S1椎體上終板平面矢狀面之間夾角(前凸定義為“+”,后凸定義為“-”);(2)融合節(jié)段之上腰椎前屈曲度(LL above fusion,簡稱LLA):L1椎體上終板平面與高位固定椎體上終板平面矢狀面之間夾角;(3)融合節(jié)段之內(nèi)腰椎前屈曲度(LL within fusion,簡稱LLW):L1椎體上終板平面與低位固定椎體下終板平面矢狀面之間夾角;(4)融合節(jié)段之下腰椎前屈曲度(LL below fusion,簡稱LLB):低位固定椎體下終板平面與S1椎體上終板平面矢狀面之間夾角;(5)骶椎前傾角度(SS):S1椎體上終板平面與水平面矢狀面之間夾角。

本組患者影像資料皆在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院以相同X線機(jī)、由中高級技師操作、患者處于標(biāo)準(zhǔn)體位所得,術(shù)前LL平均為(33.1±15.7)°(-7.4°～60.3°),LLA平均為(8.7±11.4)°(-14.0°～38.1°),LLW平均為(23.4±14.4)°(-11.1°～52.3°),LLB平均為(9.0±6.3)°(-4.2°～26.0°),SS平均為(33.1±15.7)°(-7.4°～60.3°)。本組病例皆屬于腰椎短節(jié)段固定融合范圍,其中三節(jié)段固定2例,雙節(jié)段固定8例,單一節(jié)段固定47例;L3～44例,L4～553例;僅單側(cè)置入椎間融合器的有4例,置入雙側(cè)椎間融合器的有53例。

1.3 手術(shù)方法

57例均采用全身麻醉,采用俯臥位、腹部墊空、腰部后正中切口入路,常規(guī)X線透視定位下于責(zé)任椎間隙上下位椎弓根處置入椎弓根釘,選擇有下肢神經(jīng)癥狀的一側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行開窗減壓,去除增厚的黃韌帶,上下關(guān)節(jié)突部分或全部切除,松解神經(jīng)根,預(yù)彎固定棒使其彎曲程度盡可能滿足恢復(fù)腰椎前凸[4-5]的要求,將固定棒裝入椎弓根螺釘凹槽內(nèi),在凹側(cè)予以撐開,凸側(cè)適當(dāng)加壓,矯正腰椎側(cè)凸,切開后縱韌帶,撐開椎間隙,處理椎體終板,取自體骨骨粒植入責(zé)任椎間隙,選擇合適的腰椎椎間融合器置入責(zé)任腰椎間隙,鎖緊所有固定系統(tǒng)。切口內(nèi)常規(guī)留置引流,術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第2天開始行直腿抬高練習(xí),術(shù)后根據(jù)情況指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,所有患者佩戴胸腰圍3個月,分別于術(shù)后1、3個月及1、2、3、4、5年復(fù)查腰椎X線攝片隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后LL、LLA、LLW、LLB、SS的變化

本組患者腰椎矢狀面序列均得到良好的重建,平均隨訪40個月(23～60個月),隨訪期間腰椎矢狀面序列矯正度數(shù)及椎間隙高度無明顯丟失。

術(shù)后52例患者(91.2%)疼痛明顯緩解,下肢麻木、淺感覺減退、神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀及體征消失,自訴生活質(zhì)量明顯提高?；卦L最后1次腰椎X線攝片示:術(shù)后LL、LLW、LLB、SS與手術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),術(shù)后LLA與手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 手術(shù)前后LL、LLA、LLW、LLB、SS改變(±s)

表1 手術(shù)前后LL、LLA、LLW、LLB、SS改變(±s)

LL LLA LLW LLB SS術(shù)前33.1°±15.7°8.7°±11.4°23.4°±14.4°9.0°±6.3°28.3°±11.1°術(shù)后40.8°±10.8°10.0°±8.7°27.2°±10.1°14.2°±5.4°35.5°±8.2°t值4.6 1.4 2.9 10.6 4.6 P值 ＜0.01＞0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.2 手術(shù)前后各參數(shù)之間的相關(guān)性

通過分析手術(shù)前后患者影像學(xué)資料,我們得出:術(shù)前SS與術(shù)前LL、術(shù)后LL、LLA及LLW之間存在明顯的相關(guān)性(均P＜0.001);術(shù)后SS與術(shù)后LL、LLW及LLB之間存在明顯的相關(guān)性(均P＜0.001);術(shù)后LL與術(shù)前LLA、LLW及術(shù)后LLA、LLW之間存在顯著的相關(guān)性(均P＜0.001);術(shù)前SS與術(shù)后LLW之間、術(shù)后SS與術(shù)后LLA之間、術(shù)后LL與術(shù)前LLB及術(shù)后LLB之間相關(guān)性不明顯,見表2。

通過創(chuàng)建多重回歸模型,得出如下公式:

術(shù)后LL=-0.332術(shù)前LL+0.324術(shù)前SS-0.079術(shù)前LLA+0.749術(shù)前LLW+0.199術(shù)前LLB+23.878;

術(shù)后LL=0.097術(shù)前LL+0.278術(shù)后SS+0.113術(shù)后LLA+0.557術(shù)后LLW+0.279術(shù)后LLB+0.052;

術(shù)后LL=0.265術(shù)前SS-0.019術(shù)前LLA+0.445術(shù)前LLW+0.091術(shù)前LLB+24.464;

術(shù)后LL=0.264術(shù)后SS+0.124術(shù)后LLA+0.613術(shù)后LLW+0.321術(shù)后LLB-0.076。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,PLIF手術(shù)前后LL、LLW、LLB、SS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),而手術(shù)前后LLA的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),這與PLIF術(shù)后固定節(jié)段下方鄰近節(jié)段退變快于上方鄰近節(jié)段退變的理論[6]是一致的。本研究結(jié)果還顯示,PLIF手術(shù)在重建腰椎矢狀面序列過程中術(shù)前LLA、LLW、SS和術(shù)后LLA、LLW、SS對術(shù)后LL的大小有顯著影響,因為術(shù)后LLW絕大部分由手術(shù)過程決定,由此我們認(rèn)為,術(shù)中使用的釘棒系統(tǒng)重建腰椎矢狀面曲度對腰椎矢狀面序列的恢復(fù)起主導(dǎo)作用。正常人的腰椎矢狀面曲度是由各個椎間隙的前屈曲度所組成的[7],它有一定的和諧性與整體性,這就特別提醒術(shù)者在手術(shù)過程中必須有效地確保術(shù)后LLW的大小。假如手術(shù)構(gòu)建的LLW過小,術(shù)后LLB將會增大來補(bǔ)償LLW的不足,這將會引起術(shù)后鄰近節(jié)段應(yīng)力增加、活動度加大、椎間隙不穩(wěn),導(dǎo)致鄰近節(jié)段加快退變,這一點從術(shù)后LL與SS顯著相關(guān)可以看出,即當(dāng)LLW重建不夠時,LLB會增加來補(bǔ)償腰椎矢狀面前屈曲度的不足以維持腰椎矢狀面暫時的穩(wěn)定。

表2 手術(shù)前后LL、LLA、LLW、LLB、SS之間的相關(guān)性

PLIF手術(shù)治療退變性腰椎疾病合并腰椎側(cè)凸過程中骨盆形態(tài)對腰椎矢狀面序列重建有重要影響[8],從各參數(shù)之間相關(guān)性大小可以看出,手術(shù)前后SS與術(shù)后LL的相關(guān)性均顯著,與其他參數(shù)比較,SS是不能在PLIF手術(shù)過程進(jìn)行調(diào)整的,因此術(shù)前SS的評估對重建足夠的腰椎矢狀面曲度是十分有幫助的。

我們認(rèn)為,術(shù)前應(yīng)通過評估患者腰椎影像學(xué)資料,測量各個相關(guān)參數(shù),根據(jù)正常人腰椎各個參數(shù)的回歸方程,初步確定術(shù)后LL的大小,再根據(jù)本課題所建立的多重線性回歸模型方程計算出術(shù)后LL大小,通過比較正常人與患者術(shù)后LL的差值多少,在術(shù)中從量的層面更好地重建合適的腰椎矢狀面前屈曲度。結(jié)合本組病例,我們認(rèn)為,術(shù)中攝像定位對術(shù)中構(gòu)建術(shù)后腰椎前屈曲度與骶椎傾斜度的一致性有積極意義,同時對避免術(shù)后固定節(jié)段下方鄰近節(jié)段的醫(yī)源性退變有主導(dǎo)作用。

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