張聚斕

蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)為神經(jīng)科常見病。SAH后30～70%的患者發(fā)生腦血管痙攣 (CVS)，有效地預(yù)防和治療CVS一直是神經(jīng)科學(xué)研究的熱點。曾經(jīng)提出了保持正常中心體溫的腦局部亞低溫 (r-MHT)治療方法。本研究即對SAH患者應(yīng)用腦r-MHT治療，通過經(jīng)顱多普勒 (TCD)檢測相關(guān)指標(biāo)的變化進(jìn)行定量分析，并結(jié)合臨床表現(xiàn)等判斷亞低溫治療對CVS的影響，初步探討亞低溫對SAH后CVS的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2009年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的84例SAH病人。入選條件為:(1)符合全國第四次腦血管病會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;(2)首次發(fā)病48h以內(nèi);(3)經(jīng)頭顱CT證實;(4)年齡＜68歲。排除條件為:(1)嚴(yán)重的肝腎功能障礙、心力衰竭及多臟器功能障礙;(2)發(fā)病時伴有感染，發(fā)熱;(3)創(chuàng)傷性、血液性和腫瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;(4)耳部有局部病變;創(chuàng)傷性、血液性和腫瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血;(5)病程中死亡者除外。將84例病人隨即分為對照組和亞低溫組各42例，亞低溫組中，男29例，女13例，年齡19～65歲，平均 (42.6±15.4)歲，入院時Hunt-Hess分級為I～I(xiàn)V級，S評分平均為 (9.26±4.02)分。兩組病人年齡、性別、病程及治療時間、出院時Hunt-Hess分級為I～I(xiàn)V級，GCS評分等指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無顯著性意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 (1)對照組常規(guī)應(yīng)用尼莫地平、抗纖溶藥物、抗感染藥物及降顱壓藥物等治療，體溫＞38.5℃者可給予降溫，使其體溫不低于36.5℃;(2)亞低溫組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上與發(fā)病48h內(nèi)給予局部亞體溫治療，應(yīng)用YZK-1066型醫(yī)用低溫治療儀和/或頸部放置冰塊將腦溫降至34～36℃，使中心體溫維持35.5～37.5℃，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，維持3～5d，必要時應(yīng)用電熱毯保溫，然后自然復(fù)溫到正常體溫。(以鼓膜溫代替腦溫)

1.2.2 經(jīng)TCD檢查 首次TCD檢查在發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行，測定并記錄大腦中動脈、頸內(nèi)動脈頸外段的平均血流速度及動脈指數(shù)，檢查1次/d，連測14d。健康對照組由40例健康人測得，其年齡、性別與42例SAH病人相比無顯著性差異。

1.2.3 判斷CVS的指征 (1)TCD檢查將MCA平均血流速度＞120cm/s，或與頸內(nèi)動脈頸外段之比大于3作為診斷MCA血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn);(2)腦血管造影見血管直徑減少2/3以上;(3)臨床出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙、CT、MR見缺血責(zé)任病灶。

1.3 分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)MCA平均血流速度對VCS進(jìn)行臨床分級，VMCA 120～140cm/s為輕度痙攣，VMCA 140～200cm/s為中度痙攣，VMCA＞200cm/s為重復(fù)痙攣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件包對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以 (±s)表示，CVS發(fā)生率的比較應(yīng)用四格表資料的Fisher精確概率法檢驗，兩組間VMCA、PI不同時期的變化用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間CVS情況的比較 42例病人中有19例發(fā)生CVS(45.23%)。對照組有15人出現(xiàn)CVS(71.43%)。亞低溫治療組有4例出現(xiàn)CVS(19.04%)。經(jīng)Fisher精確概率法分析得知:亞低溫組的CVS發(fā)病率明顯低于對照組 (P＜0.05)。亞低溫組4例腦血管痙攣的病人均為輕度CVS，而對照組15例CVS中有5例輕度，9例中度，重度1例。對照組CVS評價持續(xù)時間 (10.6±6.5)d，亞低溫組CVS平均持續(xù)時間 (7.4±3.8)d，亞體溫組CVS的持續(xù)時間明顯縮短 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組間MCA平均血流速度 (VMCA)及脈動指數(shù) (PI)對比 經(jīng)試驗，兩組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性和方差齊性要求，經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析得知:兩組間VMCA比較，亞低溫組明顯低于對照組 (P＜0.05);不同測量時間的VCMA也有顯著差異 (P＜0.01)。發(fā)病第3天血流速度開始增快，7～10d達(dá)到高峰，至第14天基本降至正常范圍。第7天及第10天時亞低溫組較對照組VMCA明顯降低 (P＜0.05)。組間與測量時間之間無交互作用 (P＞0.05，見表2)。

2.3 經(jīng)試驗，兩組數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性和方差齊性要求，經(jīng)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析得知:兩組間PI值無顯著差異 (P＞0.05);不同測量時間的PI則有明顯差異 (P＜0.01)，第7天時PI值顯著降低。組間與測量時間之間無交互作用 (P＞0.05，見表3)。

表1 兩組間CVS發(fā)生率的比較Table1 Between the two groups compared the incidence of CVS

表2 兩組間VMCA的對比 (±s，cm2/s)Table2 Comparison between the two groups VMCA

表2 兩組間VMCA的對比 (±s，cm2/s)Table2 Comparison between the two groups VMCA

3d 7d 10d 14d亞低溫 59.40±13.68 70.27±15.60 89.53±16.47 73.60±組別 48h內(nèi)11.99 57.53±9.14對照組 57.50±13.43 75.51±12.85 111.43±33.15 92.93±21.99 63.43±15.32

表3 兩組間PI的對比 (±s)Table3 Comparison of PIbetween two groups

表3 兩組間PI的對比 (±s)Table3 Comparison of PIbetween two groups

3d 7d 10d 14d亞低溫 0.75±0.11 0.67±0.09 0.54±0.14 0.76±0.11 0.6組別 48h內(nèi)9±0.09對照組 0.72±0.08 0.65±0.11 0.54±0.18 0.77±0.07 0.70±0.11

3 討論

SAH雖然僅占所有卒中的3%，但占卒中死亡的5%，和因卒中減壽病人的1/4以上，CVS損害腦血管自身調(diào)節(jié)功能，可引起顱內(nèi)壓升高、腦血流量減少、腦灌注壓降低，引起遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺損和腦梗死，從而增加了SAH病人的致死率和致殘率，到目前為止尚無令人滿意的防治方法。如何有效地預(yù)防和治療CVS是減輕腦水腫、腦損傷及致死率和致殘率的關(guān)鍵。

3.1 亞低溫腦保護(hù)作用的研究 低溫治療疾病已有數(shù)百年的歷史。一般將低溫分為輕度低溫 (mild hypothermia)(33～35℃);中度低溫 (moderate hypothermia)(28～32℃);深度低溫 (profound hypothermia)(17～27℃);超深度低溫 (ultraprofound hypothermia)(2～16℃)。20世紀(jì)80年代以后，人們研究發(fā)現(xiàn)輕中度低溫 (28～35℃)，也稱為亞低溫，具有深度低溫的作用，且不良反應(yīng)較小。對缺血的腦組織有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，可以降低腦代謝率，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，減少鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元凋亡和炎癥反應(yīng)等［1］。但以往的研究多應(yīng)用于重癥腦損傷病人 (GCS評分＜7～8分)，且采用的是全身麻醉，在低溫治療過程中易出現(xiàn)感染、心律紊亂、電解質(zhì)異常、血小板減少等不良反應(yīng)。同時在復(fù)溫過程中容易出現(xiàn)病情反復(fù)。因此目前有人采用維持正常中心體溫的腦局部亞低溫治療，由于對全身各系統(tǒng)不良反應(yīng)小而尤為受到重視［2］。局部亞低溫是指在頭部或血管附近施以降溫手段來達(dá)到腦內(nèi)低溫的方法。研究表明，局部亞低溫對機(jī)體內(nèi)環(huán)境無明顯影響，局部亞低溫使用安全可靠。局部亞低溫要求條件相對較低，不良反應(yīng)少，一般不需要全身麻痹、呼吸機(jī)等，且對其他臟器無明顯損傷，易于廣泛應(yīng)用。本研究應(yīng)用腦局部亞低溫作為SAH后CVS的治療手段，以避免全身低溫帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)。在本研究中無1例因為應(yīng)用局部亞低溫治療而出現(xiàn)心律失常、肺部感染、出血傾向及電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥。

3.2 局部亞低溫對CVS的影響 (1)TCD對CVS的診斷價值:目前TCD作為監(jiān)測SAH后CVS指導(dǎo)確定治療方案具有重要地位，能早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的腦血管痙攣，可以反復(fù)動態(tài)監(jiān)測腦血管速度變化。而以往只有通過腦血管造影或臨床上出現(xiàn)病情變化 (如頭痛、意識障礙、定位體征等)才能診斷CVS。腦血管造影的確是診斷CVS的金標(biāo)準(zhǔn)，能查出出血的原因、性質(zhì)和部位及有無血管痙等，但是屬創(chuàng)傷性檢查，費用高，使用條件、時間均有限制，另外此檢查可出現(xiàn)并發(fā)癥，如造影后血管痙攣、再出血、血管栓塞等。由于SAH后CVS和再出血多發(fā)生在3～14d，因此多數(shù)主張在發(fā)病3d內(nèi)或3周以后進(jìn)行血管造影，以避開高峰期，所以腦血管造影不利于CVS的早期診斷和治療。以大腦中動脈為例，只有當(dāng)管徑減少20%以上時，造影才能表現(xiàn)出管徑均勻變細(xì)、管壁不光滑的痙攣征象，而此時血流速度已達(dá)120cm/s以上。Creissard等對SAH后CVS診斷進(jìn)行TCD和腦血管造影比較，發(fā)現(xiàn)TCD對MCA血管痙攣的敏感性和特異性分別為83.7%和93.3%，ICA血管痙攣分別為85.7%和87.8%。所以TCD能準(zhǔn)確、穩(wěn)定檢測NCA的血流速度，對臨床診斷SAH后CVS具有重要價值。(2)局部亞低溫對CVS的影響:①對血流速度的影響:我們的研究結(jié)果顯示，入院當(dāng)時兩組的VMCA均在正常范圍，且兩組間無顯著差異，于發(fā)病2d時血流速度開始增快，但仍在正常范圍，發(fā)病后第7～10天VMCA達(dá)高峰，第12天時VMCA基本降至正常范圍。對照組血流速度在第Ⅱ期 (7～10d)明顯增快，亞低溫組則在發(fā)病后第7天時VMCA僅輕度增快，至第10天降低至接近正常范圍，第14天血流速度恢復(fù)到正常范圍。說明局部亞低溫不但可以降低CVS高峰時的血流速度，并且可以縮短CVS高峰期持續(xù)時間，從而減少CVS的發(fā)病率。我們選擇發(fā)病后48h內(nèi)應(yīng)用局部亞低溫治療，持續(xù)3～5d，結(jié)果顯示我們的方案對治療CVS是有效的，證明SAH亞低溫治療的時間窗要長于腦缺血亞低溫治療的時間窗，這可能與SAH后CVS發(fā)生的高峰期在發(fā)病后7～10d有關(guān)。②對CVS發(fā)生頻度、強度和持續(xù)時間的影響:以往的研究證明亞低溫可以緩解SAH后CVS。有報道對SAH后CVS亞低溫組與常溫組的病理改變對比研究，發(fā)現(xiàn)出血后早期亞低溫具有抑制CVS發(fā)展的作用，降低了SAH后CVS的頻率及強度［3］。在嚴(yán)重腦血管痙攣引起的缺血性神經(jīng)損傷的重癥SAH病人中應(yīng)用輕度低溫治療 (腦溫33～35℃)，結(jié)果顯示輕度低溫對嚴(yán)重CVS引起的缺血性損傷有保護(hù)作用，并且延長了手術(shù)的時間窗。我們對42例SAH病人CVS的發(fā)病率、持續(xù)時間和CVS的嚴(yán)重程度進(jìn)行動態(tài)觀察，研究亞低溫對CVS的作用，其結(jié)果為對照組有15例出現(xiàn)CVS(71.43%)，亞低溫治療組有4例出現(xiàn)CVS(19.04%)。經(jīng)Fisher精確概率法分析得知:亞低溫組的CVS發(fā)病率明顯低于對照組。亞低溫組CVS平均持續(xù)時間(7.4±3.8)d，對照組CVS持續(xù)時間 (10.6±6.5)d，亞低溫組CVS的持續(xù)時間明顯縮短。亞低溫組4例出現(xiàn)腦血管痙攣的病人均為輕度CVS，而對照組15例CVS中有5例輕度，9例中度，1例重度，說明亞低溫可以減輕 CVS的嚴(yán)重程度［4］。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，亞低溫可以顯著降低CVS發(fā)生的頻率，減輕CVS發(fā)生的強度，縮短CVS持續(xù)時間，說明早期亞低溫治療對防治CVS有顯著作用。并且局部亞低溫儀操作簡單，使用方便，不良反應(yīng)少，我們初步認(rèn)為可以作為SAH后防治CVS發(fā)生和發(fā)展的一種有效的治療方法。

1 江其堯.亞低溫腦保護(hù)基礎(chǔ)與臨床 ［M］.上海:第二軍醫(yī)出版社，1998:1，2-15.

2 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:493.

3 張孔卿.低溫腦缺血的保護(hù)機(jī)制研究新進(jìn)展 (綜述)［J］.外國醫(yī)學(xué)-腦血管病分冊，1996，6:132.

4 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué) ［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:814.