劉 宇，李貴才，李 艷

冠心病常伴隨抑郁癥狀［1］，抑郁的存在降低了CHD患者的生活質(zhì)量［2］，使其愈后更差［3］，抑郁被認(rèn)為是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，也是冠心病全因死亡率的危險(xiǎn)因素［4］，特別是老年患者中抑郁有更高的發(fā)病率，但對(duì)非專業(yè)人員來說，對(duì)抑郁的判斷有一定的難度，本研究調(diào)查了老年冠心病患者的抑郁情緒，并評(píng)價(jià)了抑郁自評(píng)量表在冠心病患者中對(duì)抑郁的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收入2008年8月—2009年10月在我院住院的冠心病患者共325例進(jìn)行篩選。愿意接受治療的患者納入本研究，經(jīng)過篩選有214例符合本研究標(biāo)準(zhǔn)要求并同意參加本研究，并簽署知情同意書面協(xié)議者。對(duì)所有就診的冠心病患者進(jìn)行篩選，將入選的合格病例中同意參加本研究的所有患者根據(jù)是否合并抑郁分為研究組 (冠心病合并抑郁組)，病例對(duì)照組 (單純冠心病患者)，在健康體檢者中隨機(jī)抽取50例作為健康對(duì)照組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1997年10月世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) (臨床典型的心絞痛表現(xiàn)，心電圖的變化以及冠狀動(dòng)脈造影證實(shí))且心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(2)抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn):中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版 (CCMD-3)制定的抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)抑郁癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用 Zung抑郁自評(píng)量表 (SDS)、凡是抑郁自評(píng)量表 (SDS)得分粗分＞41分為抑郁癥狀患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)既往有精神病陽性家族史或個(gè)人史者;(2)有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及檢查不合作者;(3)合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者;(4)近期感染性疾病、膠原病、發(fā)熱患者;(5)排除器質(zhì)性精神障礙或，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所研究和收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行檢查和校對(duì)后，整理建立SPSS數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理，計(jì)量資料用 (±s)或中位數(shù)M(P25，P75)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，兩兩比較應(yīng)用q檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料方差不齊者、等級(jí)資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料關(guān)聯(lián)性分析采用Paerson積差相關(guān)，非正態(tài)或計(jì)數(shù)資料采用Spesrman秩相關(guān)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有214例冠心病患者中，抑郁癥患者54例，占25.23%;有抑郁癥狀者為123例，占57.47%。根據(jù)是否合并抑郁癥分為研究組 (合并抑郁癥的冠心病患者)，共計(jì)54例;病例對(duì)照組 (無抑郁癥的冠心病患者)共計(jì)160例;以體檢的50例健康人為健康對(duì)照組。

2.1 研究組平均年齡 (65.65±13.61)歲，病例對(duì)照組平均年齡 (66.26±11.27)歲，健康對(duì)照組平均年齡 (66.06±10.72)歲，3組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。3組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

2.2 冠心病患者抑郁癥的患病率及SUNG自評(píng)量表的診斷價(jià)值

2.2.1 所有214例冠心病患者中，抑郁癥患者54例，占25.23%。

2.2.2 3組抑郁得分結(jié)果示，研究組 (49.63±3.76)分，病例對(duì)照組 (39.65±5.13)分，健康對(duì)照組 (33.10±6.83)分。各組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2.3 用SUNG抑郁自評(píng)量表得分進(jìn)行抑郁癥的診斷，受試者工作特征曲線 (ROC)示曲線下面積為0.950〔(0.912，0.989)，P=0.019，見圖1〕，抑郁得分以45.5為分界值時(shí)，敏感度為90.7%，特異度為83.1%。

圖1 SUNG抑郁自評(píng)量表對(duì)抑郁癥診斷的ROC曲線Figure 1 SUNG depression self-rating scale for depression diagnosis ROC curve

3 討論

在患慢性疾病 (如冠心病、糖尿病等)的人群中，各種精神心理疾患的發(fā)病率均較健康人群要高，抑郁是常見的心理疾患，抑郁影響冠心病的各個(gè)階段。目前的研究結(jié)果證實(shí)抑郁作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素地位相當(dāng)。

抑郁常常與其他心血管疾病危險(xiǎn)因素同時(shí)存在，如吸煙、靜息生活方式、肥胖、糖尿病、高血壓等。但許多研究已顯示，對(duì)其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，抑郁對(duì)冠心病具有獨(dú)立的影響。Brumment等［5］發(fā)現(xiàn)，吸煙、靜息生活方式和抑郁都獨(dú)立地預(yù)測著冠心病發(fā)病率。INTERHEART研究［6］發(fā)現(xiàn)，15152例初發(fā)心肌梗死和14842名年齡相一致的對(duì)照組，在校正年齡、性別和其他冠心病危險(xiǎn)因素后，急性心肌梗死與抑郁有顯著相關(guān)性。以健康年輕人群為基礎(chǔ)的心血管危險(xiǎn)因素研究證實(shí):年輕男性獲得較高抑郁得分者更容易罹患臨床前期的動(dòng)脈粥樣硬化［6］。一項(xiàng)由30個(gè)健康機(jī)構(gòu)共同完成的關(guān)于精神心理因素和冠心病相互關(guān)系的國際性大型研究顯示:通過控制年齡、吸煙等冠心病傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，伴抑郁或抑郁癥狀的人群的冠心病發(fā)病率增加了3倍［7］。加拿大對(duì)年齡＞45歲的抑郁患者進(jìn)行了關(guān)于冠心病發(fā)病率的前瞻性研究，經(jīng)過4年的隨訪發(fā)現(xiàn):在控制了混雜因素和傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素后，該人群所有冠狀動(dòng)脈事件(包括心肌梗死和心源性猝死)的發(fā)病率是52%，抑郁對(duì)冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)度是1.32［8］。抑郁也影響冠心病患者的預(yù)后，澳大利亞的國際心血管研究專家組系統(tǒng)的總結(jié)了歷年來關(guān)于心理因素對(duì)冠心病進(jìn)展和預(yù)后的影響，得出以下結(jié)論:抑郁、社會(huì)支持不良、社會(huì)孤立對(duì)冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有持久的負(fù)性作用［9］。由以上資料可以看出抑郁影響冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，抑郁與冠心病有共同的發(fā)病基礎(chǔ)，冠心病患者有較高的抑郁癥發(fā)病率。雍生滿等［10］研究報(bào)道，住院冠心病病人抑郁癥狀發(fā)生率為32.9%，明顯高于一般人群 (一般人群發(fā)生抑郁4% ～7%)。Muselman［11］指出，由于研究樣本不同及采用的標(biāo)準(zhǔn)不一，冠心病患者抑郁發(fā)生率從18%～60%不等。

本研究共觀察冠心病患者214例，抑郁癥患者54例，占25.23%;有抑郁癥狀者為123例，占57.47%。與國內(nèi)的研究相似，我國王雪萊等［12］在中國內(nèi)地7市11中心的現(xiàn)狀調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)684例診斷冠心病的住院病人中，抑郁癥狀合并率達(dá)46.6%其中重度抑郁發(fā)病率達(dá)13.4%。徐飚等［13］在北京、上海、廣州和成都的7家綜合性醫(yī)院的心內(nèi)科連續(xù)收集確診的冠心病患者359例患者的抑郁癥狀、抑郁合并焦慮癥狀的患病率分別為19.8%和13.6%，合計(jì)達(dá)33.4%。最近曹化等［14］進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，冠心病患者抑郁癥的患病率達(dá)36.6%，也明顯高于一般人群。這些患者均未曾被診斷為抑郁癥并接受相應(yīng)治療。

心理障礙在心血管疾病患者中占的比例較高，但確診率很低，能合理治療的更是微乎其微，其中抑郁癥是最主要的心理障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)，90年代在上海市綜合性醫(yī)院中，心理心血管住院患者心理障礙的患病率占到40%～50%，其中抑郁癥占18.72%，其次是焦慮癥16%［15］。在這些患者中大多以各種軀體癥狀為主訴，而不是以心理障礙為主訴，而且內(nèi)科醫(yī)師未經(jīng)專業(yè)的學(xué)習(xí)，因此識(shí)別能力有限。有數(shù)據(jù)顯示在綜合醫(yī)院心理障礙的識(shí)別率僅為15.9%［16］。最近曾剛等［17］的研究認(rèn)為抑郁癥患者就診于非精神病?？漆t(yī)院，得到治療者不足50%。因此能及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)內(nèi)科醫(yī)生來是是必須的，抑郁自評(píng)量表在心理狀態(tài)的評(píng)價(jià)方面已廣泛應(yīng)用，但對(duì)抑郁癥的診斷價(jià)值很少有人進(jìn)行評(píng)價(jià)。在這次研究對(duì)量表對(duì)抑郁癥的診斷價(jià)值進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)SUNG抑郁自評(píng)量表有較高的敏感度，適合抑郁的篩選，但特異度較差;選45.5分為分界點(diǎn)時(shí)敏感度和特異度均較高;總的曲線下面積較大，為0.95，明顯＞0.75，說明診斷價(jià)值較大，對(duì)于非心理專業(yè)醫(yī)師來說，用自評(píng)量表來評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，指導(dǎo)臨床工作，是切實(shí)可行的。

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