張長青

不穩(wěn)定型心絞痛是急性冠狀動脈綜合征中非常常見的一種臨床類型。炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的斑塊破裂是發(fā)生UA的重要機制，UA 90%以上為不穩(wěn)定斑塊所致，研究表明，大量炎細(xì)胞浸潤是斑塊破裂的直接誘因［1］。不穩(wěn)定斑塊的破裂可導(dǎo)致急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生。C反應(yīng)蛋白 (CRP)作為一種急性時相炎癥因子，在一定程度上反應(yīng)了冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥活動，與急性冠狀動脈事件的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)［2］。最近他汀類藥物被認(rèn)為有獨立于降脂作用以外的抗炎作用，其抗炎作用在穩(wěn)定斑塊、降低冠狀動脈事件發(fā)生率中起了重要作用［3］。越來越多的證據(jù)表明了他汀類藥物在UA早期應(yīng)用的重要價值。本研究旨在探討UA患者早期應(yīng)用大劑量氟伐他汀對患者血漿C反應(yīng)蛋白水平及缺血事件的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年6月—2010年01月在我院心內(nèi)科住院的UA患者90例。其中男51例，女39例，年齡39～81歲。入選病例癥狀、心電圖及IHOLTER變化、心肌酶學(xué)變化和CTNT均符合UA診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。有以下情況者排除:(1)急慢性感染、創(chuàng)傷或手術(shù)2周以內(nèi);(2)合并腦血管意外或外周血管病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、血液病、慢性結(jié)締組織病及免疫性疾病。兩組資料在性別、年齡、及危險因素分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者均予阿司匹林、氯吡格雷、β-受體阻滯劑、ACEI、硝酸酯類及低分子肝素等常規(guī)治療。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予氟伐他汀40 mg/d睡前服用，B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予氟伐他汀80 mg/d睡前服用。

1.2.2 觀測指標(biāo) 于治療前后及治療中監(jiān)測以下指標(biāo):(1)血漿C反應(yīng)蛋白水平;(2)缺血性事件發(fā)生次數(shù)。缺血性事件包括:心源性死亡、腦卒中、急性心肌梗死、心絞痛惡化;(3)肝、腎功能，肌酸磷酸激酶 (CK)，CTNT;(4)不良反應(yīng)如:胃腸道反應(yīng)、肌痛等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清C反應(yīng)蛋白水平變化 入院時CRP水平兩組間無顯著差異，治療12周后兩組有不同程度下降，B組 (80mg組)治療前后比較下降更明顯，治療后組間CRP比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 缺血性事件發(fā)生率 B組明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 不良反應(yīng) 氟伐他汀40mg/d組與氟伐他汀80mg/d組均有良好的安全性。觀察中兩組均無因ALT、AST、CK明顯升高超過正常值上限3倍以上而需停藥者。無諸如肌炎等嚴(yán)重不良事件發(fā)生。與用藥不相關(guān)的肌痛病例兩組分別有4例和3例，同期查CK均未超出標(biāo)準(zhǔn)上限，繼續(xù)用藥后癥狀自行消失;消化道反應(yīng) (腹痛、腹脹、惡心、食欲不振)兩組各有6例;ALT輕度升高 40mg組 5例 (11.1%)，80mg組 5例(11.1%);CK輕度升高40mg組4例 (8.9%)，80mg組5例(11.1%)。

表1 兩組治療前和治療后血清CRP水平比較 (±s，mg/L)Table1 Comparison of CRP between two groups before and after treatment

表1 兩組治療前和治療后血清CRP水平比較 (±s，mg/L)Table1 Comparison of CRP between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前 治療后A組45 9.82±4.11 6.54±1.56 B組45 10.22±4.18 3.59±1.64

表2 兩組發(fā)生缺血性事件情況比較〔n(%)〕Table2 Groups compared to the situation of ischemic events

3 討論

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂引起出血、血栓形成，導(dǎo)致管腔急性閉塞。UA作為急性心肌梗死的一種前狀態(tài)，進展成為心肌梗死的可能性非常大。炎癥反應(yīng)的激活是導(dǎo)致粥樣斑塊不穩(wěn)定的主要原因。在炎癥標(biāo)志物中，CRP是一種炎癥急性期反應(yīng)蛋白，CRP水平與冠狀動脈疾病的發(fā)病間存在顯著的正相關(guān)，與冠心病的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。CRP是冠心病炎癥反應(yīng)的“金標(biāo)志物”，對冠心病的發(fā)病率、病死率、預(yù)后具有重要的獨立預(yù)測價值［4］。臨床上UA患者往往有高表達(dá)的血漿C反應(yīng)蛋白。血漿中CRP水平下降可使冠心病患者冠狀動脈事件顯著減少［5］。他汀類藥物即HMGCOA還原酶抑制劑。具有高效降低LDL-C和中效升高HDL的作用。近年研究發(fā)現(xiàn)，他汀類治療UA早期即使血脂尚未出現(xiàn)下降之前，心血管事件已顯著減少，復(fù)發(fā)缺血事件危險性迅速下降，早期死亡率降低。由此，他汀類對于心血管調(diào)脂以外的作用越來越收到重視。研究提示，他汀類藥物可顯著降低UA患者血清CRP水平，具有獨立于降脂作用以外的抗炎作用，UA患者入院后早期應(yīng)用他汀類藥物可顯著改善UA患者的臨床結(jié)局［6］。ACS早期應(yīng)用他汀類藥物除獲顯著調(diào)脂作用外，尚可明顯降低炎性因子，改善內(nèi)皮功能，有利于斑塊穩(wěn)定，減少心臟事件發(fā)生［7］。本研究通過對90例UA患者早期應(yīng)用氟伐他汀觀察到，經(jīng)過12周治療后，兩組患者血清CRP水平有不同程度下降。使用較大劑量 (80mg/d)組患者CRP水平下降更顯著，組間比較缺血事件的發(fā)生率也更低，同時兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)如橫紋肌溶解，肝酶升高超過正常值3倍等。對于UA患者應(yīng)早期給予較大劑量氟伐他汀治療，以干預(yù)炎癥反應(yīng)，減少心血管事件，改善UA患者預(yù)后，且治療具有良好的安全性。

1 張平，李穎麗.他汀類藥物在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用及其進展［J］.中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，7(3):171.

2 趙小燕，李泉生.血漿C反應(yīng)蛋白與不穩(wěn)定性心絞痛危險度分級關(guān)系的探討 ［J］.臨床心血管病雜志，2003，19(5):227-278.

3 Cfisby M，Nordin-Fredriksson G，Shah PK，et al.Pravastatin treat-ment increases collagen conten，t decreases lip id conten，t inflammation，metallop roteinases，and cell death in human carotid Plaques:imp lications forPlaque stalilization ［J］.Circulation，2001，103(7):226-233.

4 Auer J，Berent R，Lassnig E，et al.C-reaction proteinand coronary artery disease ［J］.Jpn Heart，2002，43(6):607-619.

5 Li JJ.C-reactive protein isnotonly an inflammatorymarkerbutal-so a directcaUAe ofcardiovasculardisease.Med Hyphoth 2004，62:499-506.

6 Li JJ，F(xiàn)ang CH.Effectofa singlehigh-doesofsimvastain on C-re-active protein in patientswith unstable angina ［J］.Heart Drug，2005，5:140-145.

7 李幫清，胡大一，陳紅.大劑量辛伐他汀在高脂血癥應(yīng)用的有效性與安全性觀察 ［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，5(4):719.