劉振兵，趙林鳳

心率變異 (HRV)能反映心臟自主神經(jīng)活性。而心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，是原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制之一［1］。因此，通過HRV可以反映原發(fā)性高血壓患者的心臟自主神經(jīng)活性。不同的HRV，可能對原發(fā)性高血壓患者產(chǎn)生不同的影響。本文通過對原發(fā)性高血壓患者的HRV干預(yù)，探討HRV對原發(fā)性高血壓患者預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2004年8月—2006年4月于我院就診原發(fā)性高血壓患者入選130例，年齡34～65歲，排除貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓患者。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年《中國高血壓防治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。對入選病例兩年前后均行24h動態(tài)血壓監(jiān)測和24h動態(tài)心電圖(Holter)。根據(jù)歐美HRV專家委員會于1996年提供的一組正常參考值中，HRV的全部R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差 (SDNN)的正常范圍為 (141±39)ms，＜100 ms為降低，分為正常組和異常組。異常組隨機分為兩組，其中一組接受美托洛爾治療稱為美托洛爾組，而另一組仍稱為異常組。所有患者隨訪3年。

1.2 方法

1.2.1 HRV分析 采用美國進(jìn)口Mortara 12導(dǎo)同步全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)記錄24h動態(tài)心電圖。由計算機自動計算24h全程全部SDNN。受檢者于8:00～9:00至次日8:00～9:00佩帶Holter，檢查前1d及當(dāng)天禁止飲用咖啡、濃茶、酒、和可能影響心臟自主神經(jīng)功能的藥物，避免劇烈運動及情緒激動。觀察3年前后的SDNN和24h平均心率 (HR)。

1.2.2 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用無創(chuàng)性袖帶式自動血壓監(jiān)測儀(美國Mortara)，設(shè)定晝時間段 (7:00～22:00)，夜時間段(22:00～7:00)，測量間隔白天30min，夜間60min，儀器自動充氣測壓并記錄儲存數(shù)據(jù)，有效血壓讀數(shù)標(biāo)準(zhǔn):收縮壓70～260mmHg、舒張壓40～150mmHg、脈壓20～120 mmHg。凌晨血壓增高 (MBPS)定義為以06:00～08:00期間收縮壓的平均值與最低收縮壓的差值≥23.6 mmHg，其中最低收縮壓等于夜間最低收縮壓及其前和其后共3個有效讀數(shù)的平均值，按此標(biāo)準(zhǔn)，以凌晨血壓增高差值＞23.6mmHg，確認(rèn)存在血壓晨峰。計算3組病人3年前后血壓晨峰的發(fā)生率和24h平均收縮壓 (SBP)和舒張壓 (DBP)。

1.2.3 頸動脈內(nèi)膜中膜厚度 (Iintimia-media thickness，IMT)檢測 IMT厚度在頸總動脈遠(yuǎn)端距分叉2cm處血管后壁測量內(nèi)膜-中層厚度 (IMT)采用飛利浦IU22彩色多普勒超聲檢查儀檢查［2］，記錄3年前后所有患者的IMT厚度。

1.2.4 藥物干預(yù)及療效觀察 3組患者均給予常規(guī)藥物治療，包括鈣離子拮抗劑 (CCB)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)和利尿劑，而美托洛爾組則另加酒石酸美托洛爾普通片，25mg/片，為阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)。所有患者隨訪3年。觀察三組患者發(fā)生的心腦血管事件 (包括心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、腦梗死和腦出血及因心腦血管事件死亡)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)以人民衛(wèi)生出版社出版的第六版《精神病學(xué)》和第七版《內(nèi)科學(xué)》為主。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，組間的兩兩比較采用LSD法。計數(shù)資料用百分率表示，統(tǒng)計方法為χ2檢驗或精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料 3組患者在年齡、性別、空腹血糖、血脂、血肌酐、HR、SBP、DBP和IMT相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，而異常組患者M(jìn)BPS發(fā)生率明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01，見表1)。

2.2 3組患者3年后各種觀察指標(biāo)變化 正常組失訪2人，異常組失訪1人，美托洛爾組失訪2人均因異地居住而失訪，美托洛爾片用量為 (46.4±26.5)mg。3組患者常規(guī)治療用藥沒有區(qū)別 (見表2)。HRV能使原發(fā)性高血壓患者晨峰發(fā)生率增加 (P＜0.01)，加速頸動脈硬化進(jìn)展 (P＜0.05)。美托洛爾能夠改善SDNN(P＜0.01)，降低原發(fā)性高血壓晨峰的發(fā)生(P＜0.05)。同時，美托洛爾能夠延緩 HRV異常的原發(fā)性高血壓患者的頸動脈硬化進(jìn)展 (P＜0.01，見表3)。

2.3 3組患者3年后預(yù)后情況 隨訪3年后，HRV降低的原發(fā)性高血壓患者心腦血管事件發(fā)生率增加 (P=0.01)，美托洛爾能夠降低HRV異常所致原發(fā)性高血壓的心腦血管發(fā)生率的增加 (P=0.044，見圖1)。

表2 3組患者3年后常規(guī)用藥情況〔n(%)〕Table2 Patients after 3 years of conventional drug use in three groups

表1 3組患者一般資料比較 (±s)Table1 Comparison of general situations in three groups

表1 3組患者一般資料比較 (±s)Table1 Comparison of general situations in three groups

注:與正常組相比，△P＜0.01

男/女 年齡(歲)空腹血糖(mmol/L)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HR(次/min)血肌酐(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg)MBPS〔n(%)〕IMT(mm)1.22±0.45異常組 24/16 50.4±14.3 6.4±1.3 5.8±0.9 3.8±1.2 1.1±0.8 3.7±0.7 76.4±9 97.9±12.3 153.9±16.2 95.8±13.4 32(80.0)△ 1.21±0.48美托洛爾組 23/17 50.2±14.5 6.4±1.2 5.8±0.9 3.7±1.4 1.1±0.9 3.8±0.7 75.8±8.7 99.1±11.6 154.3±15.8 95.2±13.3 33(80.1)△正常組 28/22 50.1±14.5 6.5±1.2 5.7±1.0 3.8±1.1 1.2±0.4 3.8±0.6 74.5±8.6 98.4±12.1 154.6±15.9 95.7±12.9 20(40.0)1.22±0.46

表3 3組患者3年后各種觀察指標(biāo)比較 (±s)Table3 Comparison of some indexes after 3 years in three groups

表3 3組患者3年后各種觀察指標(biāo)比較 (±s)Table3 Comparison of some indexes after 3 years in three groups

注:與異常組、正常組相比，*P＜0.05;與美托洛爾組、正常組相比，△P＜0.05

組別 例數(shù) SNDD(ms) HR(次/分) SBP(mmHg) DBP(mmHg) MBPS〔n(%)〕 IMT(mm) 隨訪時間(月)1.25±0.23 35.6±8.4異常組 39 85.5±13.8 75.8±9.2 134.3±10.9 82.4±12.3 23(51.3)△ 1.36±0.22△ 36.1±7.8美托洛爾組 38 94.4±13.5* 65.5±8.1* 132.9±9.8 80.8±9.7 13(34.2)正常組 48 115.3±14.6 73.4±8.5 133.4±8.6 80.9±11.8 14(29.2)1.28±0.23 35.8±8.2

圖1 3組患者3年后預(yù)后情況Figure 1 Patients after 3 years prognosis in three groups

3 討論

HRV是人體日常生活中遇到的各種刺激后自主神經(jīng)興奮性的變化，其能夠評價心臟自主神經(jīng)功能。SDNN由計算機自動計算Holter24h全程全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差，是反映HRV指標(biāo)之一。有研究表明［3］，有晨峰的原發(fā)性高血壓患者具有明顯SDNN降低。本研究發(fā)現(xiàn)，SDNN降低的原發(fā)性高血壓患者，晨峰發(fā)生率增加。因此，HRV在一定程度上能夠反映原發(fā)性高血壓患者晨峰的發(fā)生程度。晨峰組患者自主神經(jīng)損害嚴(yán)重，預(yù)示心血管事件中猝死風(fēng)險增加，加之，老年人大動脈粥樣硬化，使管壁脆弱，血壓波動大。易于破裂出血［3］。引發(fā)心腦血管急性事件。在糖尿病患者中，HRV降低者頸動脈硬化明顯［4］。IMT增厚越明顯的原發(fā)性高血壓患者有越多的心血管危險因素［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，HRV異常的原發(fā)性高血壓患者，IMT進(jìn)展明顯，動脈硬化進(jìn)展加快。與先前研究一致。因此，HRV異常的患者動脈硬化加劇，可能并發(fā)更多的心血管危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，HRV降低的原發(fā)性高血壓患者，病死率高，預(yù)后差［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的心腦血管事件發(fā)生率明顯增加，與先前研究一致。因此，HRV可能成為原發(fā)高血壓預(yù)后的危險因素之一。

Singh GP等［7］研究認(rèn)為，心率變異性降低是高血壓發(fā)病的易患因素之一。由此可見，自主神經(jīng)功能紊亂，尤其是交感神經(jīng)張力增高可能參與了早期高血壓的形成，迷走神經(jīng)功能相對減退，使心率變異性降低，并可隨著病程而加重。本研究通過在常規(guī)治療加美托洛爾干預(yù)，患者HRV改善，與Chern CM等［8］研究一致。隨著HBV改善，心腦血管事件發(fā)生率明顯降低。因此，β受體阻滯劑能夠干預(yù)HRV的異常，改善原發(fā)性高血壓患者的預(yù)后。由此可得出，在原發(fā)性高血壓患者中，HRV異常可能預(yù)示動脈硬化進(jìn)展加快，預(yù)后差。β受體阻滯劑通過干預(yù)HRV的異常，改善原發(fā)性高血壓患者的預(yù)后。也為β受體阻滯劑成為一線降高血壓藥物提供了理論基礎(chǔ)。

本研究存在的局限性，為單中心研究，入選患者少，隨訪時間短。

1 鄧昌明，羅開良，陳慶偉，等.原發(fā)性單純收縮期高血壓患者自主神經(jīng)活性及晝夜節(jié)律變化 ［J］.臨床心血管病雜志，2001，17:182-183.

2 中國動脈功能無創(chuàng)檢測臨床意義評價共識專家組.心血管疾病防治指南和共識2008［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:104-118.

3 齊連芬，胡元會，方業(yè)明，等.老年高血壓患者心率變異性與血壓晨峰現(xiàn)象 ［J］.中華高血壓雜志，2008，16:1039-1040.

4 王奕暉，趙文勝.2型糖尿病患者心率變異與頸動脈內(nèi)膜增厚［J］.中華高血壓雜志，2007，15:545-548.

5 陳明，徐巖.高血壓患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度與心血管危險因素的相關(guān)性 ［J］.中華高血壓雜志，2008，16:649-650.

6 段剛，白梅.血壓晝夜模式與心率變異對高血壓患者預(yù)后的影響［J］.中華心血管病雜志，2003，31(3):168.

7 Singh JP，Larson M，Tsnji H，et al.Reduced heart rate variability and new onset hypertensions insights into pathogenesis of hypertension［J］.Hypertension，1998，32:293-297.

8 Chern CM，Hsu HY.Effects of atenolol and losartan on baroreflex sensitivity and heart rate variability in uncomplicated essential hypertension.Cardiovasc Pharmacol ［J］.2006，47(2):169-174.