王洪浩,代 莉,張麗萍,方沛鈺

托拉塞米為磺酰脲吡啶類的新型長效利尿藥,主要作用于亨利氏髓袢升支粗段,通過抑制 Na+/K+/2Cl-載體系統(tǒng),使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,主要用于治療水腫性疾病,目前已廣泛應(yīng)用于 CHF的治療,能有效迅速地緩解心力衰竭癥狀,它與呋塞米、布美他尼并列為美國心臟協(xié)會推薦的治療心力衰竭的袢利尿藥[1]。過去臨床上常用的袢利尿劑主要為呋塞米,本文旨在通過對新型的靜脈使用的長效利尿藥托拉塞米的觀察,從而比較托拉塞米和呋塞米對血電解質(zhì)的影響及在心功能治療方面的療效及安全性,為臨床上在治療慢性充血性心力衰竭時如何有效的使用利尿劑提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2009年1月—2010年 3月在我院心內(nèi)科住院治療,心功能按 NYHA分級為Ⅲ ～Ⅳ級的慢性心功能不全 (CHF)患者共 74例,其中冠心病 36例,高血壓性心臟病25例,擴張性心肌病 10例,風(fēng)心病 3例。排除標(biāo)準(zhǔn):排除嚴(yán)重肝腎功能不全、低血壓、血容量不足、低鉀低鈉血癥、嚴(yán)重心律失常或急性心肌梗死。將患者隨機分成兩組,托拉塞米組37例,男 30例,女 7例,年齡 54～78歲,平均 (65.3±5.8)歲;呋塞米組 37例,男 32例,女 5例,年齡 52～75歲,平均 (64.8±7.2)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法 所有入選患者于入院 24h內(nèi)均使用利尿劑,給予常規(guī)心力衰竭治療 (ACEI、ARB、β受體阻滯劑、地高辛、螺內(nèi)酯),其中托拉塞米組予托拉塞米 (商品名特蘇尼,南京新港醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))10mg加入0.9%氯化鈉溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中靜脈推注,呋塞米組給予呋塞米 20mg加入0.9%氯化鈉溶液或 5%葡萄糖溶液 20ml中靜脈推注,1次/d,連續(xù)使用 7d。

1.3 療效評價 患者入院后即刻抽靜脈血測定電解質(zhì) (血鈉、鉀、鈣、尿酸)含量,用藥 24h后再次抽靜脈血復(fù)測電解質(zhì),并計算含量的變化。記錄靜脈給予利尿劑前后 24h尿量,根據(jù)尿量增加情況評定療效。心力衰竭療效評定 (Lee氏心力衰竭計分法)[2]:顯效:治療后積分減少 ＞75%以上者;有效:治療積分減少在 50%～75%;無效:治療后積分少不足50%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析,計量單位以 (±s)表示,組間比較采用 t檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在用藥后 24h,尿量均明顯增加,托拉塞米組 24h尿量 (3685±365.5)ml,顯著高于呋塞米組 (2764±350.4)m l,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。治療24h后兩組血鉀均降低,但托拉塞米組血鉀降低水平要明顯低于呋塞米組 (P＜0.05),兩組對血鈉、血肌酐的影響無明顯差異,無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表1)。

表1 兩組患者治療前后尿量、血鉀、血鈉、血肌酐的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表1 兩組患者治療前后尿量、血鉀、血鈉、血肌酐的變化 (±s)Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

組別 例數(shù) 尿量(ml)血鉀(moml/L)血鈉(mom l/L)血肌酐(μmol/L)托拉塞米組 37 治療前 1045±230.5 3.9±0.5 126±4.6 140±25治療后 3685±365.5 3.7±0.4 124±4.8 145±20呋塞米組 37 治療前 846±256.5 3.8±0.6 128±4.5 138±22治療后 2764±350.4 3.4±0.3 129±4.2 140±24

2.2 治療 7d后兩組心功能分級改善托拉塞米組顯效 10例(27.0%),有效 26例 (70.3%),總有效率 97.3%;呋塞米組顯效 7例 (18.9%),有效 22例 (59.5%),總有效率(78.4%),托拉塞米組明顯高于呋塞米組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 安全性觀察 兩組患者在用藥后均未出現(xiàn)腹脹、惡心等消化道癥狀,兩組治療后心率、血壓、脈搏、腎功能均無差異。

2.4 不良反應(yīng) 托拉塞米組有 1例患者在用藥治療過程中出現(xiàn)輸液血管局部紅腫疼痛,停止推注后緩解,1例患者出現(xiàn)輕度轉(zhuǎn)氨酶增高;呋塞米組有 2例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,停藥后恢復(fù)正常。未發(fā)生其他不良反應(yīng)。

3 討論

利尿劑術(shù)語通常是指增加氯化鈉、其他小離子和水轉(zhuǎn)運到尿的藥物,大多數(shù)利尿劑直接作用于腎臟抑制溶液和水重吸收。袢利尿劑是中重度 HF時惟一作為單一藥物有效的利尿劑,傳統(tǒng)的袢利尿劑包括呋塞米、布美他尼,長期大劑量使用容易產(chǎn)生療效降低、利尿劑抵抗及水電解質(zhì)平衡紊亂,從而限制了其在臨床的應(yīng)用。托拉塞米作為磺酰脲吡啶類的新型長效利尿藥,主要作用于腎小管髓袢升支粗段及遠(yuǎn)曲小管,通過可逆性抑制 Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運體,使尿中 Na+、Cl-和水的排泄增加,同時抑制前列腺素分解酶活性,增加血漿中前列腺素E2(PGE2)和前列環(huán)素 (PGI2)濃度,拮抗血栓素 A2(TXA2)和 TXB2的縮血管作用;其還具有阻止醛固酮與其受體結(jié)合,降低醛固酮活性的作用[3],主要用于治療水腫性疾病,目前已廣泛應(yīng)用于 CHF的治療,能有效迅速地緩解心力衰竭癥狀。

心力衰竭是一種比較常見的疾病,心力衰竭的發(fā)生率隨著年齡增長顯著升高[4-5]。重度 CHF患者通常存在水鈉潴留,而水鈉潴留與腎素-血管緊張素-醛固酮 (RAS)系統(tǒng)的激活直接相關(guān),因此排鈉利尿劑在 CHF中的治療占有重要地位。過去臨床上多廣泛靜脈給予呋塞米治療 CHF,呋塞米容易造成低鉀血癥及利尿劑抵抗等,而托拉塞米作為 FDA惟一批準(zhǔn)的高效利尿劑,具有利尿作用強,持續(xù)時間長,對鉀、鎂、尿酸、肌酐、糖或脂類無明顯影響的特點[6],本文通過對托拉塞米與呋塞米在慢性心力衰竭治療中的療效對比觀察發(fā)現(xiàn),在分別予托拉塞米和呋塞米治療 7d后,比較兩組尿量、心功能分級改善情況及血鉀、血鈉、血肌酐的變化,結(jié)果顯示24h后托拉塞米組 24h尿量顯著高于呋塞米組;治療 24h后兩組血鉀均降低,但托拉塞米組血鉀降低水平要明顯低于呋塞米組;托拉塞米組對心功能分級改善的總有效率明顯高于呋塞米組。由此可見,對 CHF患者短期靜脈使用托拉塞米與呋塞米相比,托拉塞米的利尿作用更強、更持久,生物利用度更高,不易產(chǎn)生利尿抵抗,心功能改善更快,低鉀血癥的發(fā)生率更少而低,長期使用不易造成低血鉀;且該藥主要在肝臟代謝,因此腎臟功能不全者不會產(chǎn)生蓄積,可以長期使用,安全性好,值得臨床通過應(yīng)用。

1 Hunt SA,Baker DW,Chin MH,et al.ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult:executive summary[J].JHeart Lung Transplant,2002,21(2):189-203.

2 李劍,李勇.新型袢托拉塞米治療心衰進展 [J].藥學(xué)與臨床研究,2007,15(4):267-269.

3 李一石,華潞,陳君柱,等.托拉塞米、呋噻米治療慢性心力衰竭水腫的療效和安全性比較研究 [J].中國循環(huán)雜志,2004,19(4):290-293.

4 柯元南.慢性心力衰竭診治新進展 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2007,10(6):433.

5 李雄文.慢性心力衰竭患者 1296例臨床流行病學(xué)分析 [J].實用心腦肺血管病雜志,2008,16(6):71.

6 Cosin J.TORIC invesem ide in chronic heart failure:Result s of the TORIC st udy[J].Eur JHeart Fail,2002,4(4):507-513.