戚 翔，徐 雪，劉 悅，梁 治，張惠軍，董振明

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050000)

吸入麻醉藥與阿片類藥物合用是靜吸復(fù)合全麻中常用的組合形式。研究證實(shí)，丙泊酚、異氟醚在神經(jīng)外科手術(shù)麻醉中能夠降低腦氧及腦糖代謝從而起到一定的腦保護(hù)作用。但是，不同濃度七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼對(duì)腦氧及腦糖代謝影響的研究至今尚無報(bào)道。2009年2～7月，我們對(duì)30例顱內(nèi)幕上占位患者于手術(shù)中顱內(nèi)操作期間應(yīng)用不同濃度七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，觀察腦氧及腦糖代謝指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例顱內(nèi)幕上占位擇期行開顱手術(shù)患者，男16例，女14例;21～60歲。體質(zhì)量45～82 kg。ASA I～I(xiàn)I級(jí)。所有患者均經(jīng)MRI證實(shí)為單發(fā)占位性病變。其中膠質(zhì)瘤18例，腦膜瘤12例。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能障礙;心律失常、心肌缺血;對(duì)七氟醚或?qū)ζ渌囼?yàn)藥物過敏;長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥;肺部疾病;癲癇病史;術(shù)前曾服用阿片受體激動(dòng)劑、抗凝劑;血液病，出、凝血時(shí)間異常;頸部皮膚局部有感染破損、腦靜脈回流受阻或已行氣道造口;同時(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形;過度肥胖(BMI＞30 kg/m2)。將患者隨機(jī)分為S1組和S2組各15例。兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組均術(shù)前8 h禁飲、禁食，不用鎮(zhèn)靜藥;麻醉前30 min肌肉注射阿托品。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。依次靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、異丙酚 1 ～ 2 mg/kg行快速誘導(dǎo)氣管插管。插管成功后，連接Ohmeda7000呼吸機(jī)行間歇正壓通氣。行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺，穿刺成功后用肝素2～3 ml/h維持導(dǎo)管抗凝以備采血。手術(shù)切皮前至少10 s開啟瑞芬太尼靶控輸注泵，使輸注泵的血漿靶質(zhì)量濃度為3 ng/ml。行0.5%利多卡因局麻后切皮，切開硬膜前調(diào)整瑞芬太尼靶控輸注泵，使靶控輸注濃度降至2 ng/ml;同時(shí)開啟七氟醚罐使其在5 min內(nèi)S1組達(dá)到預(yù)濃度為1.0 MAC、S2組達(dá)到1.5 MAC。切開硬膜即刻(T0)、1 h后(T1)、2 h 后(T2)、關(guān)閉硬膜即刻(T3)采集橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球血行血?dú)夥治?。術(shù)中用七氟醚與瑞芬太尼維持麻醉，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌松。術(shù)中采用變溫毯保溫，維持體溫36～37℃。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腦氧代謝指標(biāo) 于七氟醚預(yù)濃度維持10 min 后分別于 T0、T1、T2、T3采集橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球血行血?dú)夥治?。分別在T0、T1、T2、T3時(shí)同步采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈球血行血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈氧分壓(PaO2)、頸內(nèi)靜脈球氧分壓(PjvO2)、動(dòng)脈氧飽和度(SaO2)、頸內(nèi)靜脈球氧飽和度 (SjvO2)、動(dòng)脈血紅蛋白含量(Hab)、頸內(nèi)靜脈球血紅蛋白含量(Hjvb)。計(jì)算橈動(dòng)脈—頸內(nèi)靜脈球氧含量差(AjvDO2)、腦氧攝取率(COER);AjvDO2=CaO2-CjvO2=(Hb×1.34×SaO2-0.0031×PaO2)-(Hb×1.34×SjvO2-0.0031×PjvO2);COER=100×(Ca-jvO2)/CaO2。

1.3.2 腦糖代謝指標(biāo) 分別于上述各時(shí)點(diǎn)測(cè)定動(dòng)脈血糖濃度(Elua)、頸內(nèi)靜脈球血糖濃度(Elujv)、動(dòng)脈乳酸濃度(La)、頸內(nèi)靜脈球乳酸濃度(Lv)。計(jì)算動(dòng)脈—靜脈血糖差值(Da-jvGlu)和動(dòng)脈—靜脈乳酸差值(Da-jvLac)。Da-jvGlu=Elua-Elujv;Da-jvLac=La-Lv。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示。組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)間的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腦氧代謝及腦糖代謝指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝及腦糖代謝指標(biāo)比較(n=15，±s)

表1 兩組各時(shí)點(diǎn)腦氧代謝及腦糖代謝指標(biāo)比較(n=15，±s)

注:與 T1、T2、T3時(shí)比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別腦糖代謝指標(biāo)(mmol/L)Da-jvGlu Da-jvLac S1腦氧代謝指標(biāo)SjvO2(%) AjvDO2(ml/L) COER(%)組T0 60.9±7.8* 51.3±9.2△ 35.5±3.9△ 0.3±0.2 0.2±0.2 T1 69.5±8.1 36.6±8.5 31.2±4.9 0.3±0.3 0.3±0.2 T2 69.4±6.1 36.0±8.6 30.5±5.9 0.3±0.2 0.3±0.3 T3 70.2±7.6 33.5±8.3 29.1±5.2 0.3±0.2 0.3±0.2 S2組T0 58.7±5.9* 49.3±8.8△ 34.8±5.2△ 0.2±0.3 0.3±0.2 T1 68.1±9.7 39.6±8.2 31.1±4.3 0.3±0.3 0.3±0.2 T2 68.3±8.2 39.4±7.8 31.2±4.4 0.3±0.2 0.3±0.3 T370.1±6.1 38.4±9.3 30.6±5.6 0.3±0.3 0.3±0.2

3 討論

顱腦手術(shù)中顱內(nèi)操作是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。此過程要求麻醉維持過程鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛好，不增加顱內(nèi)壓和腦氧代謝。七氟醚誘導(dǎo)迅速，刺激性小，溶解度低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。瑞芬太尼是一種新型μ阿片受體激動(dòng)劑，起效快、作用時(shí)間短、長(zhǎng)時(shí)間輸注在體內(nèi)不蓄積，可控性較好。二者聯(lián)合應(yīng)用于顱腦手術(shù)時(shí)七氟醚常用濃度為1.0～1.5 MAC，術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度調(diào)整瑞芬太尼血漿靶濃度，可滿足手術(shù)的需求。SjvO2是一種間接反映腦組織氧利用情況的指標(biāo)。Jansen等［1］發(fā)現(xiàn) SjvO2低于正常值(55% ～75%)時(shí)，大腦中動(dòng)脈血流速率(Vmca)變化不大，提示單用Vmca并不能判斷是否存在腦缺血，而術(shù)中測(cè)定SjvO2將更能有效地監(jiān)測(cè)腦缺血的發(fā)生。一般認(rèn)為，SjvO2＜50%表明腦灌流不足;Sj-vO2＜40%表明全腦缺血。本研究中兩組T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)的SjvO2值均較T0明顯升高，說明1.0、1.5 MAC的七氟醚可保證術(shù)中腦組織氧供充足，且氧供大于氧耗。

腦氧代謝率(CMRO2)為腦血流(CBF)與腦動(dòng)靜脈氧含量差(Da-jvO2)的乘積。CBF與腦灌注壓(CPP)有關(guān)，CPP與平均動(dòng)脈壓(MAP)和顱內(nèi)壓(ICP)有關(guān)。保證一定的MAP前提下，如果ICP保持不變或變化很小，CPP也相對(duì)恒定，則可保證足夠的腦灌注，所以Da-jvO2在很大程度上反映了CMRO2變化。Da-jvO2正常情況下為40 ～80 mlO2/L［2］;如果Da-jvO2＜40 mlO2/L則說明氧供大于氧耗;Da-jvO2＞80 mlO2/L則說明氧耗大于氧供。COER是指腦組織從血液中攝取氧的比例，是反映腦氧供的另一間接指標(biāo)。在機(jī)械通氣吸入純氧前提下，腦氧供不變，COER的變化與SjvO2有直接關(guān)系。本研究中兩組Da-jvO2在T1、T2、T3三個(gè)時(shí)點(diǎn)均明顯低于T0;且S1組中三個(gè)時(shí)點(diǎn)的均值都小于40 mlO2/L，均存在氧供大于氧耗;當(dāng)吸入1.5 MAC的七氟醚時(shí)，腦氧供仍大于氧耗。兩組均較吸入七氟醚前氧供相對(duì)充足且有剩余，能夠改善腦氧供需平衡，降低腦氧代謝率。

葡萄糖是腦細(xì)胞能量代謝的惟一來源，正常情況下每100 g腦組織每分鐘會(huì)消耗23 μmol的葡萄糖［3］，動(dòng)脈中約有15%的葡萄糖能穿過毛細(xì)血管壁進(jìn)入腦組織，而大約5%的葡萄糖將返回毛細(xì)血管壁，這樣造成了10%的動(dòng)靜脈血糖濃度差［4］。本研究中應(yīng)用BIS對(duì)試驗(yàn)中麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在試驗(yàn)全部過程中BIS值控制在45～60。一方面保證手術(shù)及麻醉需要，另一方面使試驗(yàn)過程中達(dá)到相對(duì)控制的麻醉深度。研究中觀察到隨著吸入七氟醚時(shí)間的延長(zhǎng)，麻醉后各時(shí)點(diǎn)Glu濃度及Da-jvGlu值均呈降低趨勢(shì)，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差異，這一現(xiàn)象與孫緒德等［5］的研究結(jié)果不同。筆者認(rèn)為，可能原因?yàn)檠撬绞苁中g(shù)刺激及麻醉深度的影響。關(guān)于腦組織Da-jvLac可否用于能量代謝的說法各不相同，目前尚無定論。Cruz等［6］認(rèn)為正?；蛉毖X組織都可以從動(dòng)脈血中攝取乳酸用于能量代謝，在腦缺血患者的Da-jvLac也可以為負(fù)值;但也有學(xué)者認(rèn)為DajvLac的變化主要取決于血漿和腦組織中的血糖濃度梯度［7］。Da-jvLac的正常值為0.04～0.38 mmol/L，但病理情況下Da-jvLac＞0.3 mmol/L提示可能存在全腦或局灶性腦缺血［8］。本研究中兩組Da-jv-Lac 在 T1、T2、T3均較 T0時(shí)無明顯變化，T1、T2、T3各時(shí)間點(diǎn)亦無顯著性差異，但并不能據(jù)此排除存在腦缺血的可能性［9］。

綜上所述，1.0 MAC和1.5 MAC的七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注對(duì)腦氧代謝均有一定的積極作用，而對(duì)腦糖代謝的影響較小。七氟醚的腦保護(hù)作用可能與降低腦氧代謝有關(guān)。

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