朱慧萍

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、靜脈穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床,尤其對(duì)腫瘤患者提供了較理想的靜脈通路,但臨床應(yīng)用也會(huì)碰到各種問(wèn)題和并發(fā)癥,其中導(dǎo)管異位是常見(jiàn)問(wèn)題之一。2007年1月至2008年6月,本院腫瘤科對(duì)102例患者實(shí)施PICC,18例發(fā)生導(dǎo)管頭端異位?，F(xiàn)對(duì)PICC導(dǎo)管的異位部位作分析,并提出對(duì)策,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例,男11例,女7例;年齡34～65歲;肺癌10例,胃癌3例,腸癌 5例;PICC保留時(shí)間7～166 d。

1.2 置管方法 選擇三向瓣膜導(dǎo)管,型號(hào)4 Fr。穿刺首選貴要靜脈,穿刺失敗選擇正中靜脈或頭靜脈;穿刺前測(cè)量長(zhǎng)度,測(cè)量雙側(cè)上臂中段的臂圍,穿刺成功后送入預(yù)定長(zhǎng)度,妥善固定,并行X線(xiàn)檢查。本組經(jīng)貴要靜脈置入3例、正中靜脈置入6例、頭靜脈置入9例。

1.3 導(dǎo)管頭端異位部位 見(jiàn)表1。

表1 導(dǎo)管頭端異位部位(例)

1.4 結(jié)果 3例異位右心房患者,經(jīng)退管處理后,使用至患者要求拔管。8例異位頸內(nèi)靜脈患者,其中5例未予處理,患者無(wú)不適感;1例退至鎖骨下靜脈,化療后仍疼痛不適,2周后拔管;2例患者訴耳后聽(tīng)到流水聲,推出5cm后癥狀消失,繼續(xù)留管。3例異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈患者,均正常使用,1例出現(xiàn)靜脈炎,留管15 d后拔管,另2例出院后拔管。2例異位胸壁外側(cè)靜脈患者,均出現(xiàn)蛋白鞘形成,輸液時(shí)穿刺點(diǎn)滲液而予拔管,留管分別為7 d、15 d。2例異位腋靜脈患者,均出現(xiàn)靜脈炎,分別于置管1周、2周后拔管。

2 異位部位分析和對(duì)策

2.1 異位右心房 異位多由于穿刺前測(cè)量長(zhǎng)度不夠準(zhǔn)確、插入長(zhǎng)度過(guò)深導(dǎo)致,可通過(guò)X線(xiàn)攝片檢查退出相應(yīng)長(zhǎng)度即可糾正。預(yù)防此類(lèi)異位,在于測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)患者術(shù)側(cè)上肢外展,與軀體呈直角,測(cè)量從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)、再向下至第3肋間的長(zhǎng)度。

2.2 異位頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈下段匯入鎖骨下靜脈,其形呈紡錘狀膨大,有瓣膜防止血液反流,但在插管過(guò)程中導(dǎo)管前端容易飄入其中,特別是肺癌患者呼吸急促、咳嗽、有胸水等,可使上腔靜脈壓力突然增加,置管時(shí)使導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈。發(fā)生此類(lèi)異位,患者耳后可聽(tīng)到流水聲,也有患者未出現(xiàn)明顯癥狀,無(wú)癥狀者向患者解釋后留管使用,耳后聽(tīng)到流水聲患者予退管5cm后癥狀消失,繼續(xù)留管使用。表1顯示,異位于頸內(nèi)靜脈8例,有4例是從頭靜脈置入,可見(jiàn)減少這類(lèi)異位的發(fā)生,應(yīng)盡可能避免選擇瓣膜較多的頭靜脈;詳細(xì)向患者講解置管過(guò)程的配合方法及正確體位,對(duì)于強(qiáng)迫體位或無(wú)意識(shí)患者,注意安置好體位,用手壓迫穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈;囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜骨盡量靠近肩部,必要時(shí)助手協(xié)助配合;置管過(guò)程中患者出現(xiàn)不適,可停止片刻,觀察幾分鐘,有時(shí)導(dǎo)管依靠在血液中的重力漂浮作用而自然下降,同時(shí)囑患者放松情緒、緩慢呼吸。

2.3 異位胸外側(cè)靜脈 異位時(shí)送管很不順利,還有一部分患者無(wú)法送入預(yù)定長(zhǎng)度,即使送入也回血不暢,只能退出導(dǎo)管。如遇送管困難,可邊推注等滲鹽水邊送管,因壓力作用可使血管更加充分?jǐn)U張,使導(dǎo)管順利送入并減少損傷血管壁的可能[1];避免在經(jīng)頭靜脈或走向頭靜脈的正中靜脈置管,必須在頭靜脈置管時(shí),當(dāng)導(dǎo)管達(dá)肩部時(shí)上舉上肢,減少頭靜脈進(jìn)入腋靜脈的角度,以利送入。

2.4 異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈 導(dǎo)管異位對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈,主要與血管靜脈瓣先天或后天畸形有關(guān)。異位時(shí)如靜脈回血良好、輸液通暢,可固定使用,但患者易出現(xiàn)靜脈炎,導(dǎo)致導(dǎo)管留置時(shí)間縮短。避免異位最佳方法是選擇粗、直、靜脈瓣少的貴要靜脈穿刺置管[2];操作時(shí)如出現(xiàn)送管受阻,宜在X線(xiàn)透視下操作。

2.5 異位腋靜脈 外周靜脈插管容易在腋靜脈進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)反折,這是因?yàn)橐胳o脈缺乏豐富的肌肉組織保護(hù),位置容易移動(dòng),當(dāng)導(dǎo)管通過(guò)腋靜脈轉(zhuǎn)彎處可能遇到阻力,此時(shí)一定要讓患者上肢外展,使之與鎖骨下靜脈的成角減少;送管過(guò)快、動(dòng)作不夠輕柔容易誘發(fā)血管痙攣,導(dǎo)致導(dǎo)管滯留在腋靜脈,因此置管時(shí)局部予以熱敷,分散患者注意力,并以每次0.3～0.6cm的速度送管[3]。

3 小 結(jié)

PICC置管在很大程度上減少了腫瘤患者的痛苦,但同時(shí)又出現(xiàn)了許多與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。為預(yù)防導(dǎo)管異位的發(fā)生,置管前正確測(cè)量長(zhǎng)度,給患者采取合適體位,選擇適宜的靜脈,操作手法正確,對(duì)于出現(xiàn)的異位要妥然處理,盡量延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間。

[1]邵偉,鄭曉秋.提高靜脈留置針成功率的探討[J].護(hù)理與康復(fù),2003,2(6):367.

[2]樓曉芳,高劍虹,朱海虹.新生兒PICC導(dǎo)管異位原因分析及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(8):621-622.

[3]盛玉榮.PICC在臨床的應(yīng)用與管理[J].現(xiàn)代護(hù)理雜志,2001,7(12):7-8.