韓彥超 宗艷紅 李玉欣 曹國原 張金橋 王海龍

驚恐障礙(Panic Disorder,PD)是神經(jīng)癥的一種常見類型,以反復(fù)驚恐發(fā)作為其特征,臨床表現(xiàn)多以急性軀體癥狀為主,故患者多首診于綜合醫(yī)院內(nèi)科或急診科,而綜合醫(yī)院醫(yī)生對此疾病癥候群了解較少,大多按內(nèi)科疾病常規(guī)處理,容易造成誤診,不僅使患者病情遷延、造成經(jīng)濟浪費,更給患者造成很大的精神負擔,嚴重影響患者的社會功能狀況,近年來引起心理工作者的廣泛關(guān)注,目前國內(nèi)研究多側(cè)重于該病的流行病學調(diào)查[1]以及首診于綜合醫(yī)院的誤診病歷分析[2-3],對驚恐障礙患者的功能狀況研究很少。本文以我院確診的 62例驚恐障礙患者為研究對象,調(diào)查分析該組患者的臨床特征、功能狀況及首診情況。

1 對象與方法

1.1 對象 病例來自 2008年 1月～ 2009年 5月在我院確診的門診及住院患者,由精神科中級以上職稱的醫(yī)師組成的研究小組復(fù)核,復(fù)核由 2名醫(yī)師完成,無診斷爭議,均符合精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第 4版 (DSM-Ⅳ)關(guān)于驚恐障礙的診斷標準;在篩查前 2周內(nèi) ,受試者至少有 2次根據(jù) DSM-Ⅳ定義的驚恐發(fā)作;年齡 18～ 65周歲;性別不限;未服用過抗精神病藥物或抗抑郁劑或停藥 2周以上;患者無嚴重軀體疾病,生命體征、體格檢查、實驗室檢查和心電圖檢查提示受試者除驚恐障礙外身體健康,無酒、藥依賴史,無精神分裂癥、心境障礙等其他精神障礙診斷史;女性患者非孕婦及哺乳期;在調(diào)查前必須簽署知情同意書,符合河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會所制定的倫理學標準并得到批準。共調(diào)查患者 73例,拒訪3例,不符合條件 8例,獲得完整資料 62例。

1.2 工具

1.2.1 漢密頓焦慮量表(HAM A)(Hamilton Anxiety Scale,HAM A)[4]本量表有 14項,適用于評定神經(jīng)癥及其他病人的焦慮癥狀的嚴重程度,所有項目采用 0～4分的 5級評分法。總分＞29分可能為嚴重焦慮 ,＞21分肯定有明顯焦慮,＞14分肯定有焦慮,＞ 7分可能有焦慮,＜7分為沒有焦慮癥狀。

1.2.2 功能大體評定量表(Global Assessment Function,GAF)[5]本量表在 DSM-Ⅳ中作為軸Ⅱ的評定工具,只有 1個項目,即病情概況,分成 (1～ 90)9個等級,分數(shù)愈高 ,病情愈輕。

1.2.3 自制一般情況調(diào)查表 包括患者的姓名、性別、年齡、文化程度等一般人口學資料及病程、臨床表現(xiàn)、首次驚恐發(fā)作的年齡、首次驚恐發(fā)作的場所、首診醫(yī)院、科室、診斷、處理、療效以及入組前 1個月內(nèi)驚恐發(fā)作次數(shù)。病前 12個月有無重大生活事件、因驚恐發(fā)作到綜合醫(yī)院住院的次數(shù)。

以上量表均由 2名精神科主治醫(yī)生在入組前獨立完成,測試前經(jīng)過一致性培訓,HAM A量表和 GAF量表的 Kappa值＞0.81。

1.3 統(tǒng)計方法 將所得資料建立數(shù)據(jù)庫,以 SPSS統(tǒng)計軟件,使用描述性分析方法統(tǒng)計和t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 驚恐障礙患者的一般資料 在 62例驚恐障礙患者中,平均年齡 39.9±13.2歲,男 24例(38.7%),平均年齡 39.5±12.6歲 ,女 38例(61.3%),平均年齡 40.4±14.1歲,男女之比為 1∶1.58;男女之間年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。伴廣場恐怖 11例,不伴廣場恐怖 51例;已婚 50例,未婚 7例,喪偶 3例,再婚 2例;職業(yè):工人 13例,農(nóng)民 27例,職員 7例,干部 9例,教師及科研人員 2例 ,商人 1例,自由職業(yè)者 3例;受教育程度:小學及文盲 16例,初中 21例,高中 9例,大專 8例,本科及以上 8例。病程 6月～10年,平均 6.0±3.4年。經(jīng)漢密爾頓焦慮量表評定,平均分為 32.3±7.5分。在 62例患者中,有 41例(66.1%)病前 12個月有生活事件,包括家庭矛盾 12例(19.4%)、親友去世 8例 (12.9%)、自身健康的變化 6例(9.7%)、人際關(guān)系沖突 6例 (9.7%)、受驚嚇 4例(6.5%)、其他 5例(8.1%)。從初次發(fā)作到精神科就醫(yī)時間范圍在 3～74個月 ,平均 13.8± 14.2月。

2.2 驚恐障礙患者的功能狀況 用功能大體評定量表(GAF)對 62例驚恐障礙患者進行評定 ,結(jié)果見表 1和表 2。

表 1 功能大體評定(GAF)量表調(diào)查

2.3 62例患者首診科室及診斷 62例(100%)驚恐障礙患者均首診于綜合醫(yī)院的非精神科,以普通內(nèi)科最多,共有 29例(46.8%),其次是急診科 19例(30.6%),心內(nèi)科 9例(14.5%),呼吸科 3例(4.8%),中醫(yī)科 2例(3.2%)。 來我院就診前,41例患者有過 1次以上的急診病史,其中 2次 4例,3次 3例,4次 5例 ,5次以上 4例。 17例(27.4%)曾多次急診住入幾家醫(yī)院不同科室,平均住院 2.9±2.7次 ,。在首診于綜合醫(yī)院非精神科的 62例患者中 ,有 49例(79.0%)被診斷為心臟病,8例(12.9%)診斷高血壓,5例(8.1%)診斷植物神經(jīng)功能紊亂,2例(3.2%)被診斷為心臟神經(jīng)官能癥,2例(3.2%)被中醫(yī)診斷為心悸 ,1例(1.6%)被診斷為癔病,有 8例(12.9%)患者診斷不詳或不能確診。

表 2 對 62例驚恐障礙患者的日常生活、工作能力等功能的評定(%)

2.4 62例患者驚恐發(fā)作時臨床癥狀 62例患者常見臨床癥狀為心悸、心跳強烈、心率快 60例(96.8%),其次是頭暈、坐立不穩(wěn)、頭腦昏暈或昏厥 51例(82.3%)、呼吸急促或窒息感44例 (71.0%)、堵塞感 43例 (69.4%)、出汗 40例 (64.5%)、胸痛或胸部不適 32例(51.6%)、惡心或腹部不適 25例(40.3%)、發(fā)抖或震顫 22例 (35.5%)、感覺異常 22例 (35.5%)、怕會立即死去 19例(30.6%)、現(xiàn)實解體或人格解體 12例(19.4%)、發(fā)冷或發(fā)熱 11例(17.7%)。在 62例患者中,具有 4個以內(nèi)軀體癥狀的有 11例,5個軀體癥狀的有 13例,6個軀體癥狀的有 24例,7個軀體癥狀的有 9例,8個以上軀體癥狀的有 5例。

2.5 確診前的輔助檢查 本組 62例患者既往均查心電圖 3次以上,均查過血糖、肝腎功能 1次以上 ,做心臟 B超(或彩超)31例次,動態(tài)心電圖檢查 27例次,頭部或胸部 CT24例次,腦電圖 22例次,作冠狀動脈造影 (陰性)12例,核磁共振 5例,胃鏡檢查 3例,均未發(fā)現(xiàn)有臨床意義的陽性結(jié)果。

3 討 論

本調(diào)查結(jié)果顯示,驚恐障礙患者平均年齡 39.9歲,女性多于男性,多數(shù)患者在發(fā)病前 1年內(nèi)經(jīng)歷過應(yīng)激性生活事件。與流行病學調(diào)查結(jié)果一致[1],并和 Hollifield等[6]報道的平均現(xiàn)病年齡(37.1歲 )相近,Starcevic等[7]認為,心動過速、心悸、呼吸急促、出汗、眩暈、震顫和面部潮紅是絕大多數(shù)驚恐發(fā)作的一個突出特征,是驚恐發(fā)作的一級或核心癥狀,并把感覺異常、寒戰(zhàn)、人格解體和現(xiàn)實解體作為二級癥狀,本調(diào)查結(jié)果按出現(xiàn)的頻率與此相符。在驚恐障礙患者的臨床癥狀中,大多數(shù)患者具有 5個以上軀體癥狀(82.3%)。涉及的科室主要有普通內(nèi)科、急診科、心內(nèi)科、呼吸科及中醫(yī)科,以普通內(nèi)科最多,這主要與患者主要來自農(nóng)村,許多基層醫(yī)院只設(shè)內(nèi)科,未設(shè)急診科及進一步細分科室有關(guān),也可能與軀體癥狀較多,有些患者不能明確到哪個科室就診有關(guān),驚恐發(fā)作一般歷時短暫,癥狀迅速達到高峰,發(fā)作極少超過 1小時,但不久又可突然發(fā)作。發(fā)作不可預(yù)測,無明顯誘因 ,無相關(guān)的特定情景,患者往往擔心再次發(fā)作而影響其社會功能,從本調(diào)查中可以看出,驚恐障礙患者的工作能力、精神狀況、日常生活、社會交往、自我料理均受到不同程度的影響,尤其以精神狀況、工作能力、日常生活方面明顯,受中等程度以上影響的比例分別為 91.9%、80.6%和 77.4%,少數(shù)患者甚至喪失工作能力,不能離家外出,或出現(xiàn)自殺行為。有資料[8]表明,88%以上的驚恐障礙呈慢性、反復(fù)發(fā)作病程,若得不到合理干預(yù),很少有自然緩解的病例,嚴重者將產(chǎn)生社會功能殘疾。本調(diào)查還提示,驚恐障礙患者在發(fā)病初期,全部首診于綜合醫(yī)院的非精神科,并做過大量輔助檢查,多數(shù)(79.0%)被診斷為心臟病,且合并診斷較多,除 2例被診斷為心臟神經(jīng)官能癥,1例診斷癔病外 ,均診斷軀體疾病,本調(diào)查誤診率較高的原因可能與患者發(fā)病后初診多在基層醫(yī)院,尤其在農(nóng)村基層醫(yī)院有關(guān)?；鶎俞t(yī)生對驚恐障礙了解較少,往往只關(guān)注軀體癥狀,忽視精神障礙 ,從而不能做出正確的診斷,難以解決患者的痛苦,致使患者反復(fù)就醫(yī),并做多種檢查,陰性的檢查結(jié)果不僅浪費了患者大量金錢和時間,而且更加重了患者的思想負擔。同時,值得注意的是,本調(diào)查多數(shù)患者(79.0%)被診斷為心臟病,而心血管疾病也常合并驚恐障礙。有學者發(fā)現(xiàn) 12.5%的心臟病患者合并有PD,無法用心臟疾病解釋其癥狀及整個疾病的全貌[9]。國內(nèi)楊菊賢等[10]認為,心血管疾病患者焦慮與驚恐發(fā)作的發(fā)生率高。所以,臨床醫(yī)師應(yīng)提高對心血管疾病中驚恐障礙的識別能力,注意有無共病,同時普及全民心理衛(wèi)生知識,有利于驚恐障礙的早期臨床診斷和治療,改善患者的社會功能。

本研究因條件限制,未能做到隨機抽樣,并且樣本只限于到精神病?？漆t(yī)院就診的患者,結(jié)果可能存在偏差,有待于更完善的方案進一步論證本調(diào)查結(jié)果。

綜上所述,驚恐發(fā)作主要表現(xiàn)心悸、頭暈、呼吸急促、出汗、堵塞感、胸部不適等多種急性軀體不適癥狀,多首診于綜合醫(yī)院的非精神科,常常不能被識別,誤診率較高,多診斷為心臟病,并且社會功能受損害明顯,當臨床醫(yī)生特別是綜合醫(yī)院的非精神科醫(yī)生遇到病人反復(fù)出現(xiàn)心悸、頭暈、昏厥、呼吸急促或窒息感時,具備發(fā)病急緩解快等特點,而軀體和輔助檢查又未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)異常結(jié)果,一定要從生物、心理和社會諸方面考慮,打破傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式的心理定勢,綜合醫(yī)院的醫(yī)生遇到那些把握不定的可疑患者,應(yīng)及時請精神科會診或轉(zhuǎn)介到?？漆t(yī)院。這有利于疾病的早期診治,避免醫(yī)療資源浪費,減輕患者的心理及經(jīng)濟壓力,盡快解除患者的精神痛苦,恢復(fù)社會功能。

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[4]張明園.精神科評定量表手冊 [M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,1998:133-136

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