林景松 洪 茜 周桑玉

東莞市莞城醫(yī)院，廣東 東莞 523006

肝硬化患者早期由于肝臟代償功能較強，可無明顯癥狀；后期則有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。在肝硬化失代償期合并有腹水、黃疸等失代償期的表現(xiàn)，則病情危急，預(yù)后極差。目前恩替卡韋是一種有效地、選擇性地抑制乙型肝炎病毒復制的脫氧鳥嘌呤核苷類似物，具有極強的抑制乙肝病毒復制、降低血清病毒DNA水平的作用。不過近年來有較多臨床報道認為脾益腎活血利水法對肝硬化有較好的治療作用。筆者為此采用脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋治療肝硬化失代償期，取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

64例患者均為我院2008年3月至2009年6月就診患者，臨床診斷符合2000年西安會議《病毒性肝炎防治方案》診斷標準，隨機平分為治療組與對照組。治療組32例，男25例，女7例，年齡32-68歲，平均48.5歲；對照組32例，男24例，女8例，年齡38-65歲，平均46.5歲。兩組患者的HBsAg、HBeAg、抗HBc均陽性，HBV-DNA≥10copies/mL，肝功能Child-Pugh分級均為B，42級，同時檢測HAV、HCV、HEV指標均陰性。排除標準：合并丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染；合并代謝性或自身免疫性肝?。患韧邮苓^拉米夫定、阿德福韋酯、干擾素抗病毒治療或其他免疫調(diào)節(jié)藥物治療；目前有肝性腦病或者肝腎綜合征等嚴重并發(fā)癥；懷孕或哺乳期；有胰腺炎或肝細胞癌病史或臨床體征等情況。兩組患者的年齡、病程、癥狀、體征、肝功能指標和乙肝標志物等項相比無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均采用失代償期肝硬化的常規(guī)治療方法，給予口服恩替卡韋（商品名博路定，美國施貴寶公司）劑量0.5mg/次，1次/d。在此基礎(chǔ)上，治療組再給予脾益腎活血利水中藥，基本方：黃芪30g，茯苓、山藥、丹參各20g，旱蓮草、炒白術(shù)、女貞子、當歸、白芍、大腹皮、桃仁、牛膝、澤蘭、鱉甲各15g，柴胡、炙甘草、淫羊藿各1Og。每天1劑，水煎，分2次服溫服。2組均以1月為1療程，3療程后評定療效。

1.3 觀察指標及項目

治療前進行病史詢問、體格檢查、血HBV-DNA、血清生化學指標檢測。治療期間每4周隨訪1次至24周，評估項目包括血清HBV-DNA、血清生化學指標、Child—Pugh分級，并記錄不良事件和合并用藥情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS13.5統(tǒng)計軟件對計量資料采用t檢驗；陰轉(zhuǎn)率比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 肝功能比較

兩組患者治療前后肝功能比較見表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（）

表1 兩組患者治療前后肝功能比較（）

2.2 HBV—DNA的變化

兩組患者治療前HBV-DNA水平無顯著性差異，治療12周時，治療組HBV-DNA水平明顯下降，有25例轉(zhuǎn)陰，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P＜O.01），具體情況見表2。

表2 兩組患者血清HBV-DNA的變化[n]

3 討論

乙型肝炎肝硬化是由于HBV的長期持續(xù)復制，肝炎反復活動、發(fā)展的結(jié)果，一旦肝臟功能發(fā)生失代償，其預(yù)后極差，5年生存率低于20%。研究表明，乙型肝炎肝硬化患者均存在不同程度的HBV復制，而抑制病毒復制是控制病情進展的關(guān)鍵。而對于肝硬化患者，病毒的活動則使病變持續(xù)進展。因此對于有病毒復制的肝硬化患者的治療，抗病毒治療應(yīng)作為根本，只有這樣才能消除引起肝損害的啟動因素，從根本上消除或減輕宿主的免疫反應(yīng)。許多研究證實，對該患者除保肝對癥支持、活血軟肝治療外，抗病毒治療是關(guān)鍵團。目前一致認為，對于乙肝病毒所致的失代償期患者，抑制病毒復制可阻止病情進一步發(fā)展。對于乙型肝炎病毒，目前有效的治療藥物有干擾素及核苷類似物，但失代償期乙肝患者干擾素屬禁忌證。

本研究發(fā)現(xiàn)，恩替卡韋治療患者也在一定程度上改善了患者病情，提高了生存率，患者生活質(zhì)量也得以提高。肝硬化失化償期屬中醫(yī)學積聚、肝積、臌脹等范圍。其多由濁毒（濕熱疫毒、酒毒、蟲蠱之毒）內(nèi)侵，飲食、情志失調(diào)，至肝脾受損，血瘀內(nèi)阻。肝病傳脾是本病的重要病機環(huán)節(jié)，其中尤以肝郁脾虛血瘀、水濕內(nèi)停為要。因此，久病及腎、久病入絡(luò)，因?qū)嵵撂?、因虛至實，本虛標實、虛實夾雜為其病理轉(zhuǎn)歸。治療上早期以祛毒邪，扶正氣為主。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，重在未病先防，既病防變，以

“先安其未受邪之地”。臨床上常以健脾舒肝，行氣活血，抗毒防變之法治療。

筆者采用脾益腎活血利水法治療獲得較好療效。方中黃芪益氣健脾；白術(shù)固中州以制水之中源；黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、牛膝、淫羊藿、旱蓮草、女貞子等健脾補氣，益腎養(yǎng)陰；當歸配黃芪益氣養(yǎng)血；鱉甲咸寒入肝脾血分，軟堅散結(jié)；當歸、白芍榮血以養(yǎng)肝；甘草和中；柴胡為厥陰之報使，并能升發(fā)諸陽，取木郁達之之意；當歸、白芍配澤蘭、丹參、牛膝、桃仁活血化瘀利水。另有研究表明，用脾益腎活血利水法輔助治療慢性肝炎、肝炎后肝硬化，結(jié)果表明對改善慢性肝病常見癥狀和體征，尤其對改善血瘀癥狀有效，并對降低異常升高的總膽紅素和球蛋白有效。本文采用脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋治療肝硬化失代償期，結(jié)果表明經(jīng)治療后治療組與對照組患者的肝功能及臨床療效均有一定的改善。治療組患者的肝功能及療效與對照組比較其差異亦有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示紅脾益腎活血利水法聯(lián)合恩替卡韋對肝硬化失代償期的治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療方法。本文研究進一步證實二者聯(lián)合應(yīng)用能顯著降低肝纖維化指標，治療效果明顯，加速了肝臟功能的恢復，值得進一步探討和臨床上推廣使用。

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