李運宙

湖南省邵陽巿新邵縣邵陽正骨醫(yī)院ICU，湖南 新邵 422900

急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種常見危重癥，嚴重威脅患者的生命并影響其生存質量。（據1994年歐美聯席會議提出的ALI/ARDS診斷標準[1]，ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13/10萬，2005年的研究顯示，ALI/ARDS發(fā)病率為79/10萬和59/10萬）。近年來，隨著以機械通氣為主的綜合治療，急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的病死率有所下降，但仍高達30%～50%[2]。我院ICU擬觀察在機械通氣為主的綜合治療基礎上加用甲基強的松龍、沙丁胺醇霧化吸入治療ALI/ARDS患者的呼吸力學、血流動力學及動脈血氣的變化，以評價甲基強的松龍、沙丁胺醇在治療外傷性ALI/ARDS患者在機械通氣的肺保護及防止多器官功能障礙綜合癥（MODS）降低病死率的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年05月～2009年12月本院ICU收治的89例外傷性ALI/ARDS患者，患者診斷符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征和治療指南（2006）》的標準。其中男52例，女37例；年齡（3歲～80歲）。進入ICU時急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分為22.57±9.79。原發(fā)疾病：顱腦外傷（術）后29例，胸部外傷（多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、血氣胸等）32例，腹部外傷術后17例，多發(fā)傷11例。89例患者按隨機原則分為對照組為（40例）和治療組（49例），兩組一般資料比較，差異均無顯著性（P均＞0.05）有可比性。

1.2 治療方法

患者均在經過相關科室的手術治療或專科處理后進入ICU，在抗炎糾正水電解質及酸堿平衡紊亂等綜合治療的基礎上，經動脈動血氣分析監(jiān)測及相關檢查達到ALI/ARDS標準則加入用紐邦E500呼吸機治療。通氣策略：小潮氣量（VT）6～8ml/kg，通氣頻率（F）14～20次/min，吸/呼（I∶E）為1∶1.5～2.0，呼氣末正壓（PEEP）為6～20cmH2O，（1cmH2O=0.098kPa），吸入氧濃度（FIO2）0.5～1.0，Pplat＜35cmH2O，同時予以腸內（外）營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制血糖或輸血等相關治療。治療組在上述治療的基礎上予以沙丁胺醇霧化液（葛蘭素史克公司）每次0.03ml/kg與甲基強的松龍注射液（公司）20毫克通過呼吸機霧化組件霧化吸入每天3次，每次約15～20min，療程為5～10天。

1.3 觀察指標及方法

動態(tài)監(jiān)測心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP），動脈血氧飽和度（SaO2）變化。每天監(jiān)測動脈動血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、呼吸力學及無創(chuàng)血流動力學指標，觀察患者臨床癥狀及體征變化，行胸部X線片、血生化及血常規(guī)等檢查，統(tǒng)計上機天數住ICU時間，以1天和5天時的相關指標作為統(tǒng)計指標（見表1，表2）。

表1 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較（）

表1 兩組患者治療前后呼吸力學指標比較（）

注：與本組1天比較，aP＜0.05；與對照組同期比較bP＜0.05；PIP：吸氣峰壓；MPaw：平均氣道壓；Raw：氣道阻力

表2 2組患者治療前后動脈血氣比較（）

表2 2組患者治療前后動脈血氣比較（）

注：與本組1天比較，aP＜0.05；與對照組比較bP＜0.05；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓。1mmHg=0.133Kpa

PaO2（mmH8） PaO2/FiO2（mmHg）1d 5d 1d 5d 1d 5d 1d 5d對照組 40 53.96±3.11 88.15±9.79 183.45±9.96 310.57±5.15a 35.52±3.38 41.58±2.86a 7.41±0.399 7.31±0.25a治療組 49 54.22±2.23 95.76±7.12 178.36±10.41 394.76±4.63ab 34.27±3.16 41.98±2.43 7.46±0.20 7.38±0.15ab組 別 例數

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計數資料采用X2檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示：采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效 治療組40例（81.6%），對照組22例（55%），治療5天后肺損傷得到控制，臨床癥狀緩解，X線胸片變化顯著，肺外器官功能改善；治療組9例（18.3%），對照組10例（25%）因多器官功能衰竭（MOF）死亡，兩組好轉率及病死率比較差異均有統(tǒng)計學意義，（P均＜0.05）治療組住ICU時間（5.08±2.17）天，明顯短于對照組，（7.25±2.88）天，兩組比較差異也有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組呼吸力學，動脈血氣分析 表（1-2），治療組呼吸力學，動脈血氣指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05）

3 討論

ALI/ARDS是指機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，引起的ARDS在肺部的情況，此過程中大量已激活的中性粒細胞，單核、巨噬細胞起到了中介作用，一方面能釋放氧自由基，彈性蛋白酶、組織蛋白酶等[3]，對組織細胞因子，能觸發(fā)過度的炎癥反應，通過炎癥介質對組織細胞造成損傷，而肺部首當其沖，往往是第一個受損器官損傷更重，而出現ALI繼而ARDS甚至MODS，而甲基強的松龍是一種強效的激素類藥物，具有減輕充血，降低毛細血管通透性，抑制炎性細胞向炎癥部位移位，阻止激肽，組胺，慢反應物質等炎性介質的產生，抑制吞噬細胞功能，穩(wěn)定溶酶體膜，阻止補體參與炎癥反應，以及其免疫抑制作用，能迅速減輕氣道的炎癥反應，使粘膜腫脹消退，滲出減少。加上沙丁胺醇松馳氣道平滑肌，選擇性激動B2腎上腺受體，穩(wěn)定肥大細胞和嗜堿性細胞、抑制過敏介質的釋放，從而減輕由這些介質引起的支氣管痙攣和呼吸道粘膜充血水腫現象，改善肺部通氣及氣體變換，改善組織及細胞缺氧。因此本療效觀察是在二組以機械通氣為主的綜合治療基礎上應用甲基強的松龍及沙丁胺醇ALI/ARDS，結果顯示患者呼吸力學及動脈血氣改善，縮短患者住ICU時間，并能有效降低ALI/ARDS的病死率，提高臨床治療效果。

[1] Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，etal，Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock，Intensive Care Med，2004（30）：536－555.

[2] 李勝，王曉芝.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征[M]//王玉春，王克富.現代重癥搶救技術.北京：人衛(wèi)出版社，2007：235－241.

[3] 郭悅平，李文志.急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征[M]//曾因明，鄧小明.危重病醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：214－214.