尹光忍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為治療有癥狀的膽結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其膽道損傷發(fā)生率明顯高于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。大多數(shù)的報(bào)道已表明膽囊切除術(shù)膽道損傷從最初開(kāi)腹的0.1%～0.2%上升到現(xiàn)在腹腔鏡下的0.4%～0.7%[1,2]。而膽囊切除術(shù)伴隨的膽道損傷對(duì)患者術(shù)后的發(fā)病率和病死率有著極大的影響，并且減少其長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量。當(dāng)然膽道損傷也可以發(fā)生在其他的手術(shù)操作中，如何處理需對(duì)損傷的及時(shí)的認(rèn)識(shí)，了解損傷的范圍、患者的全身狀況及有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科醫(yī)師，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和修復(fù)對(duì)預(yù)后有極大的聯(lián)系。膽道損傷外科修復(fù)的目的是恢復(fù)其永久的膽汁排出管道和防止短期和長(zhǎng)期的并發(fā)癥，如膽汁瘺、腹腔膿腫、膽道狹窄、復(fù)發(fā)性膽管炎及膽汁性肝硬化。對(duì)這類(lèi)患者術(shù)后的管理、術(shù)中的操作及損傷的類(lèi)型和部位對(duì)其預(yù)后是有區(qū)別的，對(duì)于這些損傷的原因及分類(lèi)對(duì)其治療和預(yù)后的評(píng)估是有很大的幫助。

1 膽道損傷的原因

1.1 解剖因素

①肝外膽管解剖學(xué)變異如副肝管的出現(xiàn)，其出現(xiàn)率為10%～20%[3]，匯入形式有副肝管匯入肝總管、右肝管、膽囊管、膽囊頸部、膽總管及膽囊管匯入副肝管等形式，副肝管開(kāi)口越接近膽囊管越易損傷，甚至有開(kāi)口于膽囊者。②膽囊動(dòng)脈走行異常。③膽囊管，可有長(zhǎng)度、匯入肝外膽管部位及匯入形式等多種變異，有與肝總管低位或高位匯合，有與肝總管粘連在一起的，有膽囊管缺如或很短的，有膽囊管從前面螺旋狀連接肝總管左側(cè)，還有膽囊管從后面螺旋狀連接肝總管左側(cè)等不同形式的變異[3]。④Calot三角區(qū)脂肪堆積，過(guò)度肥胖。

1.2 病理因素

①三個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，且膽囊壁厚＞5mm。②急性膽囊炎：膽囊結(jié)石嵌頓伴膽囊積液或Mirizzi綜合征。③慢性膽囊炎：膽囊萎縮 、纖維化、縮小，并與膽（肝）總管致密粘連。④硬化萎縮性膽囊炎或既往手術(shù)所引起的粘連等。以上均可造成Calot三角粘連嚴(yán)重，解剖不清，“三管一壺腹”顯示不明顯，分離困難又未及時(shí)中轉(zhuǎn)，極易造成膽道損傷。

1.3 技術(shù)因素

①術(shù)中未充分顯露“三管”關(guān)系，即草率行“膽囊管”結(jié)扎。②過(guò)度牽拉膽總管后結(jié)扎。③出血時(shí)盲目的進(jìn)行鉗夾、縫扎誤傷膽總管或肝總管。④手術(shù)醫(yī)師對(duì)腹腔鏡下膽囊切除技術(shù)不熟練而且過(guò)分自信，不能及時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，甚至懷疑膽管損傷時(shí)，仍存僥幸心理，不去及時(shí)深究加以彌補(bǔ)，輕率從事。

2 膽道損傷的分類(lèi)

在很早以前外科醫(yī)師就認(rèn)識(shí)到低位肝外膽管損傷較更高位的損傷更容易修復(fù)。普遍認(rèn)為損傷或狹窄的位置越高，修復(fù)越困難及再發(fā)率越高。Bismuth分類(lèi)來(lái)源于開(kāi)腹手術(shù)，基于狹窄離肝管分叉遠(yuǎn)近分類(lèi)，該分類(lèi)傾向于幫助外科醫(yī)師選擇合適的修復(fù)技術(shù)（表1）[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道這個(gè)分類(lèi)與外科手術(shù)修復(fù)方式選擇對(duì)患者預(yù)后有很好的相關(guān)性[5]。該類(lèi)型一的修復(fù)不需要切開(kāi)左肝管和降低肝門(mén)板；類(lèi)型二狹窄需要打開(kāi)左肝管才能達(dá)到滿意的吻合，降低肝門(mén)板不是一定必要的，只是為了暴露的方便；類(lèi)型三損傷肝門(mén)部膽管匯合處是完整的，這種情況需要降低肝門(mén)板，吻合左側(cè)肝管。如果吻合口夠?qū)捑筒槐卦俅蜷_(kāi)右側(cè)肝管；類(lèi)型四損傷膽管連續(xù)性被中斷，需要重建2個(gè)或更多的吻合；類(lèi)型五是副肝管的狹窄。

表1 Bismuth分類(lèi)

McMahon等[6]認(rèn)為將損傷的類(lèi)型可分成膽管撕裂傷和膽管橫斷及膽管（表2）。據(jù)Bismuth的分類(lèi)方法可依狹窄的水平進(jìn)一步的分級(jí)。然而，Bismuth分類(lèi)不可能包括整個(gè)一系列的膽道損傷。腹腔鏡膽道損傷的分類(lèi)比開(kāi)放手術(shù)分類(lèi)更加嚴(yán)格[7,8]。通常腹腔鏡下膽道損傷有這幾種情況，典型的損傷是把膽總管誤認(rèn)為膽囊管，切除了部分或全部膽總管及損傷肝右動(dòng)脈。還有種類(lèi)型是太靠近膽總管使用夾子結(jié)扎膽囊管導(dǎo)致術(shù)后的膽道狹窄和膽漏；另外一種是牽拉性損傷，膽囊管被正確辨認(rèn)和抓持，因?yàn)檫^(guò)度牽拉導(dǎo)致膽總管成為了膽囊管的一部分夾子結(jié)扎，術(shù)后導(dǎo)致膽道狹窄、膽漏等。所以LC有更高發(fā)生膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 McMahon分類(lèi)

Strasberg等[9]在Bismuth分類(lèi)的基礎(chǔ)之上制定了更加廣泛的分類(lèi)法包括了各種各樣LC肝外膽管損傷的類(lèi)型（表3）。Strasberg將其分成A到E五類(lèi)，其中E類(lèi)據(jù)Bismuth分類(lèi)法進(jìn)一步細(xì)分成E1～E5。為了進(jìn)一步完善Bismuth分類(lèi)，Bergman，Neuhaus，Csendes，Stewart等人制定了自己的分類(lèi)方法試圖覆蓋整個(gè)可能損傷類(lèi)型。大量的臨床觀察表明大部分膽管損傷伴隨著動(dòng)脈破裂或中斷的患者的預(yù)后比僅僅只有膽管損傷的嚴(yán)重。這之前的分類(lèi)方法中從沒(méi)有把血管的損失與分類(lèi)聯(lián)系起來(lái)。肝右動(dòng)脈位于肝總管橫斷面的后方易受損傷。Stewart等基于損傷的機(jī)制提出了一套分類(lèi)方法。他們提到伴隨有肝右動(dòng)脈的膽道損傷與病死率有相關(guān)性，這種情況常常發(fā)生在Ⅲ和Ⅳ損傷，很少發(fā)生在Ⅰ和Ⅱ損傷。在Stewart等人的理論中也談到肝右動(dòng)脈的損傷不會(huì)增加患者的病死率和改變膽管修復(fù)的成功率。然而在基層的外科醫(yī)師行膽管修復(fù)時(shí)，肝右動(dòng)脈的損傷常常伴隨術(shù)后的膿腫、出血、膽道出血、肝臟局部的缺血甚至肝臟部分切除等并發(fā)癥而通過(guò)專(zhuān)業(yè)的肝膽外科醫(yī)師處理未見(jiàn)并發(fā)癥的增加。

表3 Strasberg分類(lèi)

綜上所述，為了定義膽道損傷的類(lèi)型便于損傷后據(jù)損傷類(lèi)型對(duì)手術(shù)的處理和預(yù)后的判斷，人們制定了很多種分類(lèi)法，但是沒(méi)有一種分類(lèi)法能包括所有的膽道損傷尤其是腹腔鏡下的膽道損傷的類(lèi)型。目前Bismuth's 分類(lèi)和Strasberg's分類(lèi)被廣泛采用。我們所期待的是出現(xiàn)一種包括以下優(yōu)點(diǎn)的分類(lèi)法：①據(jù)損傷的機(jī)制不同分類(lèi)。②損傷的類(lèi)型、程度、范圍、位置、原因等分類(lèi)，并制定出各類(lèi)型相應(yīng)的預(yù)防措施，給予相應(yīng)的治療方案、強(qiáng)度、措施等以便于指導(dǎo)臨床醫(yī)師，規(guī)范膽道損傷的處理。

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