羅彩樹

（廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院普外科，廣西宜州 546300）

患者重返重癥監(jiān)護(hù)室的原因分析與對策

羅彩樹

（廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院普外科，廣西宜州 546300）

通過回顧性分析9例患者短時(shí)間內(nèi)重返重癥監(jiān)護(hù)室的原因，筆者認(rèn)為配足病房護(hù)理人員，嚴(yán)格交接班制度，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，強(qiáng)化護(hù)理技術(shù)操作，可以早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，減少重返重癥監(jiān)護(hù)室的概率，提高患者和家屬的滿意度。

重返；重癥監(jiān)護(hù)；護(hù)理

重癥監(jiān)護(hù)是近代醫(yī)學(xué)史上迅速發(fā)展的一個(gè)新領(lǐng)域，重癥監(jiān)護(hù)室可對危重患者實(shí)施集中全面的管理。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理工作領(lǐng)域的不斷拓寬，新知識、新技術(shù)運(yùn)用于臨床，使患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治，提高了搶救成功率[1]，降低了危重患者的死亡率。許多條件較好的醫(yī)院已設(shè)有各種?？频闹匕Y監(jiān)護(hù)室，但基層綜合醫(yī)院受條件限制，往往全院只設(shè)立一個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室，全院的重病號集中在一起，患者很多，這樣會(huì)導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室的患者只要病情稍穩(wěn)定，就會(huì)轉(zhuǎn)回原科室繼續(xù)治療。原科室要加強(qiáng)對轉(zhuǎn)回患者的護(hù)理，早發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，否則，將會(huì)延誤病情或是造成重返重癥監(jiān)護(hù)病房的情況。

1 臨床資料

2005年1月～2009年12月本科接受從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)回的術(shù)后患者共132例，男96例，女36例，年齡7～85歲，其中，胸腹聯(lián)合外傷19例，肝癌21例，肝內(nèi)膽管結(jié)石12例，重癥胰腺炎8例，食管癌13例，先心（室缺、房缺）12例，肺癌15例，直腸癌10例，腸梗阻5例。9例5 d內(nèi)重返重癥監(jiān)護(hù)室。其中，肺癌3例，胃癌1例，室缺1例，胸腹聯(lián)合傷1例，肝癌1例，重癥胰腺炎2例。

2 原因分析

2.1 護(hù)理人員缺乏，觀察病情及生命體征變化不及時(shí)

經(jīng)過5年多的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，根據(jù)要求，很多醫(yī)院的護(hù)理人員得到了很大的補(bǔ)充，但與實(shí)際要求仍存在很大的差距。重癥監(jiān)護(hù)是醫(yī)院重點(diǎn)科室，一般會(huì)按照護(hù)士與床位之比為2.5～3.0∶1.0配置，而普通病房護(hù)士與床位之比為僅為0.3∶1.0左右[2]。患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)是轉(zhuǎn)危為安的恢復(fù)初期，隨時(shí)都可能有病情突變，仍需要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征及病情變化的觀察。普通病房一個(gè)病區(qū)30～40多個(gè)患者，護(hù)士觀察患者病情及生命體征變化一般不比重癥監(jiān)護(hù)室及時(shí)，護(hù)理不到位，如協(xié)助翻身、吸痰。普通病房有時(shí)1年都沒有見到有氣管插管及吸痰的患者，有的患者痰多了，有的護(hù)士也沒有意識到為其吸痰，吸痰的技術(shù)操作也不熟練，只吸口鼻腔的痰液，沒有吸氣管深部的痰液，造成呼吸道痰液清理不徹底。特別是夜班1個(gè)護(hù)士時(shí)，情況更為嚴(yán)峻。這種狀態(tài)必然影響到護(hù)理質(zhì)量。本組有1例肺癌因沒有及時(shí)取半臥位，引流不暢，痰多，引起肺膨脹不全，血氧低；有2例重癥胰腺炎和1例肝癌因病情變化引起尿少，當(dāng)班的夜班護(hù)士沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，導(dǎo)致患者病情加重而重返重癥監(jiān)護(hù)室治療。

2.2 臨床經(jīng)驗(yàn)不足

患者病情較危重復(fù)雜或較大手術(shù)后，一般都送重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療，待轉(zhuǎn)回普通病房時(shí)病情一般只是相對穩(wěn)定。普通病房的護(hù)士對重病號的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)較少，只把其作為一般的患者看護(hù)，判斷患者情況改變的能力欠缺。對監(jiān)護(hù)儀的各種參數(shù)沒有全面分析，只注重血壓、脈搏、呼吸、血氧的變化，沒有注意心電圖的變化。本組有1例胃癌行胃大部切術(shù)后第4天，因1根靜脈結(jié)扎線脫落出血引起腹脹、少尿，中午值班護(hù)士以為是尿潴留而進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿后腹脹沒有減輕，患者情緒由煩躁逐漸變?yōu)榘察o，表情淡漠，下午3：00交接班時(shí)接班護(hù)士發(fā)現(xiàn)情況不對，監(jiān)測血壓為 80/54 mmHg，P 124/min，R 26/min，報(bào)告值班醫(yī)生處理，腹穿出不凝血，立即送手術(shù)室進(jìn)行剖腹探查止血，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)室治療2 d后返回病房。有1例室缺患者心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)時(shí)心電圖出現(xiàn)陣發(fā)性室顫提示波，護(hù)士卻沒有觀察意識到病情的潛在危險(xiǎn)，直到當(dāng)班醫(yī)生巡房時(shí)發(fā)現(xiàn)才送回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步處理。

2.3 交接班不仔細(xì)，制度執(zhí)行不嚴(yán)

從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回的患者大多數(shù)都會(huì)留有各種各樣的引流管，交接過床時(shí)，為了防止引流液倒流造成感染，一般都會(huì)把引流管的夾子夾住，過完床交接完畢，要把各種引流管的夾子打開檢查固定好。本組有1例患者回房3 h后，發(fā)現(xiàn)留置尿管的尿袋里的尿液很少，而液體以正常的速度輸入，患者的一般情況良好，卻主訴尿脹，檢查腹部時(shí)才發(fā)現(xiàn)腹腔引流管、尿管的夾子均沒有打開。

3 對策

3.1 做好病房及人員的準(zhǔn)備

普通病房接到重癥監(jiān)護(hù)室要轉(zhuǎn)回患者的通知后，要根據(jù)患者的情況為患者準(zhǔn)備舒適、安全的病房環(huán)境，如事先開好病房的空調(diào)，把溫度調(diào)到22～24℃；為其準(zhǔn)備必要的監(jiān)護(hù)儀及吸痰器、氧氣等搶救設(shè)備。必要時(shí)臨時(shí)增加人員上班以監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)回的重癥患者。

3.2 密切觀察生命體征的變化

根據(jù)病情和醫(yī)囑，給患者取適宜的體位，給多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)8～48 h，密切觀察各種參數(shù)的變化，要注意患者的面部表情和意識的變化，發(fā)現(xiàn)癥狀與主訴不相符合，要認(rèn)真分析查找原因，對自己不能判斷的情況，要請其他護(hù)士或醫(yī)生共同查看，發(fā)現(xiàn)異常，要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系并協(xié)助處理。及早發(fā)現(xiàn)患者意識和生命體征的變化可以給醫(yī)生搶救患者提供充分的時(shí)間，為患者生命的延續(xù)爭取機(jī)會(huì)[3]。

3.3 嚴(yán)格交接班制度，保證各種引流管的通暢

交接班時(shí)，接班護(hù)士要認(rèn)真查看患者意識、生命體征、切口敷料、皮膚的完整性及各種管道的通暢情況，向交班護(hù)士了解治療情況。從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回的患者病情相對較重，管道較多，除氣管插管外，其他引流管都要留到普通病房視情況再拔，各種管道要黏上有“腹腔引流管”、“T管”、“心包引流管”、“胸腔閉式引流管”等字樣的標(biāo)識，有利于區(qū)分各種管道引流液的性質(zhì)、顏色、量是否正常，妥善固定，不定時(shí)向遠(yuǎn)端擠壓，防止引流管堵塞而影響病情。交接班時(shí)，不能走過場，要認(rèn)真檢查每根管道，確保各種管道的有效引流，保證患者的治療護(hù)理安全。

3.4 強(qiáng)化護(hù)理操作技術(shù)，確保醫(yī)療安全

加強(qiáng)護(hù)士 “三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化繼續(xù)教育意識。對護(hù)師及護(hù)師以下的護(hù)士的吸痰術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、輸氧法、翻身法等基本操作技術(shù)，每年要定期規(guī)范培訓(xùn)考核。要求護(hù)士除掌握本科的?？浦R外，還要學(xué)會(huì)看懂簡單的心電圖波形。把“三基”的理論知識和臨床實(shí)踐想結(jié)合，提高對疾病病情的判斷，防止判斷偏差，延誤治療，以確?；颊叩尼t(yī)療安全。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者滿意度

剛從重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回的患者，生活一般都不能完全自理，護(hù)士要保持床單位的整潔，協(xié)助更換衣服和定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和肺部感染；做好口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理；了解患者的睡眠、食欲、疼痛、活動(dòng)等情況；正確、及時(shí)按醫(yī)囑使用各種藥物，讓患者感覺舒適、方便、放心，增加對護(hù)士的信任和依賴，從而緩解疾病引發(fā)的焦慮、緊張、恐懼心情。護(hù)士在做生活護(hù)理過程中早期、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、全面地了解和觀察病情，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可提高患者和家屬的滿意度。

[1]黃芳,伍玉琴.重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士繼續(xù)教育的探索[C].第七屆中日護(hù)理學(xué)術(shù)交流會(huì)議論文匯編,2001.

[2]陳仲云.增加臨床一線護(hù)士科學(xué)統(tǒng)籌人力資源[C].2007年“中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展”論壇論文匯編,2007.

[3]左選琴.加強(qiáng)對轉(zhuǎn)出ICU患者的繼續(xù)護(hù)理[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào),2009,23(2):61-62.

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C

1674-4721（2010）09（a）-106-02

羅彩樹，女，主管護(hù)師，普外科護(hù)士長，本科在讀。

2010-06-10）