邵天松 伍冀湘 梁杰雄 鐘晨熙

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科,北京 100029)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已成為手術(shù)治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著手術(shù)技巧的提高,腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎已在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院開展。我科 2004年 1月～2009年 1月共為 212例急性膽囊炎行 LC手術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為急性膽囊炎,除外肝外膽道梗阻、膽源性胰腺炎等;②病程≤7天;③無絕對(duì)手術(shù)禁忌證。本組 212例,男 85例,女 127例。年齡 32～78歲,平均51.2歲。急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間≤3 d 165例,3～7 d 47例。均有右上腹疼痛,159例發(fā)熱(體溫 37.5～39.2℃)。查體右上腹壓痛,Murphy征陽性,其中鞏膜黃染 15例。術(shù)前常規(guī)行B超檢查,提示急性結(jié)石性膽囊炎201例,急性非結(jié)石性膽囊炎 11例,膽總管直徑 0.5～1.0cm,膽總管內(nèi)未見結(jié)石。血常規(guī)示白細(xì)胞升高(10～18.6)×109/L,中性粒細(xì)胞比例升高(70%～91.8%);總膽紅素、直接膽紅素升高 33例,其中直接膽紅素升高 23例(20.6±10.2)μmol/L,總膽紅素升高 30例 (52.4±24.8)μmol/L,MRCP檢查提示膽總管直徑 0.7～1.1cm,31例除外肝外膽道結(jié)石,2例膽總管末端可疑結(jié)石。

1.2 方法

全麻下建立 CO2氣腹,壓力 12～14mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),頭高腳低、左斜臥位,行三孔(196例)或四孔(16例)法操作。操作要點(diǎn)：①膽囊明顯增大,張力過高,在膽囊底部穿刺減壓。②嵌頓的結(jié)石用分離鉗從膽囊管近端推向膽囊體,如結(jié)石嵌頓不易推動(dòng),從膽囊壺腹部向膽囊管方向分離,找出二者交界變細(xì)部位,分離出膽囊管,明確“三管一壺腹”的關(guān)系之后,再處理膽囊管[1]。③增粗的膽囊管,鈦夾不易一次夾閉,用 7號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管后再上鈦夾或可吸收夾。④膽囊局部病變重,膽囊三角解剖不清或膽囊窩內(nèi)剝離困難者,行膽囊大部分切除,殘余膽囊黏膜電凝破壞,縫合膽囊殘端。⑤短膽囊管的處理：膽囊管剝離干凈,在明確膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后用 1枚鈦夾夾閉膽囊管,離斷膽囊管時(shí)留部分膽囊頸組織。⑥2例膽總管末端可疑結(jié)石,術(shù)中經(jīng)膽囊管行膽道造影排除膽總管結(jié)石,完成 LC;余 31例總膽紅素和直接膽紅素升高者,MRCP檢查除外肝外膽管結(jié)石,行 LC。Winslow孔處放置引流管從右側(cè)戳口處引出,術(shù)后使用抗生素 4～10天。

2 結(jié)果

201例 LC成功,其中順行切除膽囊 182例,順逆結(jié)合切除膽囊 19例,成功率 94.8%(201/212),手術(shù)時(shí)間 40～135min,平均68.4min。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 11例,其中膽囊大部分切除 5例,病程＞3天 7例,11例中 Mirizzi綜合征Ⅰ型 2例,膽囊與胃、十二指腸、橫結(jié)腸緊密粘連 2例,其余 7例膽囊三角粘連嚴(yán)重,解剖不清。全組 4例術(shù)后膽漏,術(shù)后第 1天膽汁引流量約 70～100ml,MRCP示肝外膽道完整性好,經(jīng)抗炎、持續(xù)腹腔引流等保守治療,膽汁引流量逐漸減少,術(shù)后 5～8天拔除引流管;208例無膽漏者術(shù)后 1～3天拔除引流管。186例隨訪 1～12月,平均4.6月,B超示無膽總管殘余結(jié)石等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 病例及手術(shù)方式的選擇

所有病例除檢查血常規(guī)、肝功能和腹部 B超外,均檢查血、尿淀粉酶,除外膽源性胰腺炎;對(duì)于伴有總膽紅素和(或)直接膽紅素增高的病人,行MRCP檢查,明確肝外膽管有無結(jié)石;對(duì)于 MRCP仍不能明確診斷的病人行術(shù)中膽道造影,如果膽道無結(jié)石則行 LC,如果膽道有結(jié)石,則中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除 +膽總管探查術(shù)。本組 33例術(shù)前檢查總膽紅素、直接膽紅素升高,MRCP檢查除外肝外膽管結(jié)石31例,行 LC;2例 MRCP檢查膽總管末端可疑結(jié)石,術(shù)中膽道造影排除膽總管結(jié)石,行 LC,術(shù)后復(fù)查肝功能,總膽紅素和直接膽紅素于術(shù)后 6～8天恢復(fù)至正常,術(shù)后隨訪 B超和(或)MRCP示膽總管無結(jié)石。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹

急性膽囊炎的手術(shù)時(shí)機(jī)存有爭(zhēng)議,但多數(shù)認(rèn)為[2,3]：發(fā)病時(shí)間 3天之內(nèi)最佳;在急性發(fā)作3天內(nèi),膽囊三角區(qū)主要是水腫性改變,粘連相對(duì)疏松,解剖分離比較容易,LC術(shù)較安全且易成功;超過 3天后,手術(shù)難度會(huì)隨著膽囊壁的增厚、局部粘連加重而明顯增大。我們?cè)谂R床工作中體會(huì)是：既往無膽囊炎病史,發(fā)病雖超過 3天,膽囊三角經(jīng)過仔細(xì)、耐心的分離,大部分病人的膽囊管仍能分離出來,大部分病例可行 LC;但既往反復(fù)發(fā)作過膽囊炎的病人,因反復(fù)發(fā)作和慢性炎癥,膽囊三角可形成嚴(yán)重的纖維瘢痕組織,呈“胼胝樣”粘連,加之充血、水腫,膽囊三角的解剖非常困難,膽囊管、肝總管及膽總管之間的關(guān)系非常不清楚,常需中轉(zhuǎn)開腹。本組 47例發(fā)病時(shí)間為 3～7天,其中 7例因膽囊三角解剖不清而中轉(zhuǎn)開腹,適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[4,5]。

3.3 手術(shù)操作的技巧

急性膽囊炎時(shí)膽囊壁常與大網(wǎng)膜及腸管粘連,可先從膽囊底部開始分離,緊靠膽囊壁分離粘連,逐漸顯露出膽囊頸部和膽囊管,注意大網(wǎng)膜的止血和避免損傷腸管。如結(jié)石嵌頓引起膽囊腫大,張力過高,會(huì)造成抓持牽引困難,影響操作,我們的經(jīng)驗(yàn)是在膽囊底部穿刺抽吸膽囊內(nèi)積液以利于抓持,為手術(shù)操作提供便利。當(dāng)術(shù)中結(jié)石嵌頓難以分清“三管一壺腹”關(guān)系時(shí),我們的體會(huì)是從膽囊壺腹部向膽囊管方向分離,采用吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離膽囊三角,沿膽囊管外側(cè)尋找膽囊頸與膽囊管的交界部,分離出膽囊管,從而明確膽囊管、膽總管和肝總管的關(guān)系。本組均采用此法,未出現(xiàn)膽道損傷。急性膽囊炎時(shí)如膽囊管增粗,鈦夾可能不易一次夾閉,可用 7號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管,使其變細(xì),再上鈦夾或可吸收夾予以夾閉膽囊管;也可用“階梯法”上多枚鈦夾或可吸收夾前后對(duì)夾。本組均采用鈦夾或可吸收夾夾閉膽囊管,效果良好,無膽囊管漏的發(fā)生。如果膽囊局部病變重,膽囊三角纖維化、解剖不清或膽囊窩內(nèi)剝離困難者,不必苛求完整切除膽囊,可行膽囊大部分切除,以避免損傷膽總管、肝總管或肝臟導(dǎo)致難以控制的大出血,殘余膽囊黏膜必須電凝破壞[6],縫合膽囊殘端以預(yù)防術(shù)后膽漏。本組行膽囊大部分切除 5例,1例術(shù)后膽漏,保守治愈。短膽囊管的處理：正常膽囊管長(zhǎng)2～3cm,直徑 0.3cm,部分病人膽囊管很短或缺如[7],在急性膽囊炎時(shí)處理困難。為預(yù)防膽道損傷,首先需將膽囊管剝離干凈,在明確膽囊管、肝總管和膽總管的關(guān)系后用 1枚鈦夾夾閉膽囊管,離斷膽囊管時(shí)留部分膽囊頸組織以防鈦夾脫落。本組 18例用 1枚可吸收夾夾閉,未出現(xiàn)膽道損傷。

3.4 膽囊的取出和術(shù)后引流管的放置

取膽囊的戳口感染,多與取膽囊時(shí)膽汁污染有關(guān)。我們主張如果膽囊未分破,保持完整且膽囊壁炎癥不是特別嚴(yán)重,可直接從戳口取出;如果膽囊有破口,或膽囊壁炎癥嚴(yán)重,呈壞疽樣改變,我們將膽囊放置于自制的標(biāo)本袋內(nèi),從劍突下戳口取出,這樣既可減少戳口感染,又可避免膽囊結(jié)石漏出于腹腔內(nèi)。

急性膽囊炎術(shù)后放置引流管是確保手術(shù)安全的重要手段,它不僅引流炎性滲液,減少腹腔膿腫及膈下感染的機(jī)會(huì),還可以觀察術(shù)后有無出血或膽漏,以便及時(shí)處理。本組均放置引流管,其中 4例術(shù)后發(fā)生膽漏,引流量均在 100 ml/d以下,經(jīng)引流和合理的保守措施而治愈。

熟練掌握 LC技術(shù),術(shù)前綜合判斷病情,術(shù)中按照外科原則進(jìn)行精細(xì)耐心的操作,大多數(shù)急性膽囊炎行 LC術(shù)是安全的;準(zhǔn)確判斷和正確處理術(shù)中各種意外情況,及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是 LC治療急性膽囊炎的安全保障。

1 張勇智,駱成玉,楊 齊,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎168例.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7)：678-679.

2 Siddiqui T,MacDonald A,Chong PS,et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis：ameta analysis of randomized c linical trials.Am JSurg,2008,195：40-47.

3 Low JK,Banow P,Owera A,et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis evidence to support a for an early interval surgery.Am Surg,2007,73：1188-1192.

4 車河龍,葉祥燕,陳保華,等.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的原因和處理.中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(6)：540-542.

5 鐘 華,張宗明,宿硯明.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù) 252例.世界華人消化雜志,2006,14(14)：1433-1436.

6 魏曉平,刁 暢,田大廣,等.腹腔鏡治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎 96例臨床分析.肝膽外科雜志,2008,16(2)：112-113

7 吳在德,吳肇漢,主編.外科學(xué).第 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.536.