田海軍

沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院普外科一科，遼寧 沈陽(yáng) 110024

腹部閉合性損傷是臨床較常見的急腹癥之一，約占各種損傷的0.4-2.0%，病死率高達(dá)10%[1]，部分來(lái)勢(shì)兇猛，發(fā)展迅速，需緊急搶救；部分病情隱匿，延遲發(fā)作，易誤診、漏診，給診斷和治療帶來(lái)困難，故早期診斷、及時(shí)治療較重要?，F(xiàn)將我院2006年10月-2009年10月收治的92例腹部閉合性損傷患者診斷及治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 92例患者中男52例，女40例，年齡15～71歲，平均43.8歲；致傷原因與損傷情況：交通事故傷為50例，墜落傷為22例，刀扎傷10例，打傷9例；損傷臟器：脾破裂38例，小腸破裂14例，肝破裂10例，后腹膜血腫10例，腎破裂7例，腸系膜血管破裂5例，膀胱破裂4例，結(jié)腸破裂4例。受傷至入院時(shí)間為40min～14h，平均2.5h。均有不同程度的腹痛，腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)內(nèi)出血者，表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)定甚至休克；空腔臟器破裂的主要臨床則表現(xiàn)是腹膜炎的表現(xiàn)。

1.2 輔助檢查 血紅蛋白＜100g／L者50例，提示腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷或血管破裂可能。均行診斷性腹腔穿刺，陽(yáng)性率達(dá)93%，80例均行B型超聲檢查，提示腹腔臟器損傷50例，陽(yáng)性率62.5%；行X線檢查，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體者20例(80.0%)；CT檢查43例，確診腹腔臟器損傷41例(95.4%)。

1.3 治療及結(jié)果 非手術(shù)措施12例：輸血、補(bǔ)液、應(yīng)用廣譜抗生素、禁食、胃腸減壓。80例行剖腹探查，通過探查手術(shù)治療：肝破裂肝修補(bǔ)術(shù)9例、肝葉切除術(shù)1例；脾破裂脾切除術(shù)18例、脾修補(bǔ)12例；小腸破裂14例，行單純修補(bǔ)10例，腸段切除吻合4例；后腹膜血腫8例，行血腫清除術(shù)；腸系膜血管破裂5例，行血管吻合術(shù)；腎破裂5例，4例行腎切除術(shù)，1例行修補(bǔ)術(shù)，膀胱破裂4例均行修補(bǔ)術(shù)，結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)3例、造瘺術(shù)1例。術(shù)后給予止血、抗休克、抗感染、保護(hù)肝腎功能、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能及呼吸循環(huán)營(yíng)養(yǎng)等支持療法。治愈87例，5例死亡，死亡原因：失血性休克2例，感染性休克2例，多器官功能障礙綜合征l例。

2 討論

2.1 腹部損傷的診斷 目前對(duì)腹部損傷有許多檢查手段，但不完全適用于所有急癥患者，更不可為求得某些客觀資料而行過多的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤治療[2]，腹部損傷的患者在病情平穩(wěn)情況下，根據(jù)受傷的部位、暴力大小、受傷機(jī)制以及輔助檢查即可明確診斷。腹腔穿刺簡(jiǎn)單易操作，在急診室或搶救室內(nèi)可以進(jìn)行，能提高的診斷率[3]，尤其對(duì)情況非常緊急又無(wú)法完成相關(guān)檢查而需要急診手術(shù)的傷者來(lái)說(shuō)，其作用很大，可在不同部位重復(fù)進(jìn)行，本組患者陽(yáng)性率達(dá)80%，同時(shí)根據(jù)穿刺液的性狀，幫助診斷受傷的臟器，如為糞樣液體，或有食物殘?jiān)鼊t為胃腸道破裂，如為血性液體，則考慮實(shí)性臟器損傷，但是由于受體位、病情的不同階段、腹腔積液多少影響，陰性也不能排除損傷；B超診斷可靠，可以發(fā)現(xiàn)臟器是否完整和腹腔積液多少，本組診斷率為90.9%；腹部X線對(duì)胃腸穿孔可明確診斷，在腹平片上見膈下游離氣體，則能確診空腸臟器破裂，故應(yīng)作為常規(guī)檢查手段[4]；CT檢查能高精確地判斷實(shí)質(zhì)器官裂傷，血腫，判斷損傷的嚴(yán)重程度，判斷腹腔內(nèi)的血塊及出血量以及提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后的損傷情況。在診斷中應(yīng)該注意腹部損傷的患者應(yīng)該警惕多發(fā)傷的可能，胸腹聯(lián)合傷或顱腦、脊柱四肢損傷，病情危重，可能存在失血性休克、昏迷，對(duì)此必須要詳細(xì)詢問檢查，綜合分析診斷，以指導(dǎo)治療。

2.2 腹部閉合性損傷的治療

2.2.1 手術(shù)治療 腹外傷的患者中以實(shí)質(zhì)臟器損傷居多，出現(xiàn)有下列情況者應(yīng)及時(shí)手術(shù)[5]：早期出現(xiàn)休克或快速補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定者；有明顯腹膜炎者；持續(xù)腹痛或進(jìn)行性加重，伴隨嘔血、便血、血尿、腹脹或腸鳴音消失；直腸指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感，指套帶血者；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降；腹腔穿刺吸出起氣體、血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物；B超提示臟器破裂及腹腔積液者；腹部X線檢查膈下有游離氣體者。一旦手術(shù)指征明確，應(yīng)果斷決定手術(shù)方案，及時(shí)手術(shù)，在剖腹探查應(yīng)注意：有腹腔內(nèi)出血時(shí)，開腹后立即吸出積血，清除凝血塊，迅速查明出血來(lái)源，加以控制，若術(shù)前得不到任何提示，則先探查凝血塊集中的區(qū)域，該處一般是出血部位；如果沒有腹腔內(nèi)明顯出血，則對(duì)腹內(nèi)臟器進(jìn)行系統(tǒng)檢查，探查順序不必強(qiáng)求一律，但要做到不遺漏傷情，又不重復(fù)翻動(dòng)，也可根據(jù)開腹時(shí)初步所見決定探查順序，如見到食物殘?jiān)忍讲樯舷?，見到糞便先探查下消化道，見到膽汁先探查肝、膽道十二指腸，纖維蛋白沉積最多或網(wǎng)膜包裹處往往是破裂所在部位。

2.2.2 非手術(shù)治療 本組非手術(shù)治療8例，B超和CT檢查提示10例脾、腎包膜下血腫或包膜破裂、孤立的淺裂傷，沒有發(fā)生延遲性破裂出血，2例腹膜后血腫沒有進(jìn)行性增大，故未手術(shù)治療。予絕對(duì)臥床、禁食、胃腸減壓、糾正休克及內(nèi)環(huán)境紊亂、止血、預(yù)防感染等治療，但治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志、呼吸、血壓、脈搏及腹部體征的變化，做好隨時(shí)剖腹探查的準(zhǔn)備[5]。

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