尹巍華

湖南省邵陽(yáng)市中心醫(yī)院內(nèi)五科，湖南 邵陽(yáng) 420000

原發(fā)性腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥為基本特征的臨床綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年1月至2009年12月住院的原發(fā)性腎病綜合征患者64例，年齡6一53歲，平均年齡26.8歲，病程7d一6年，均符合PNS及診斷標(biāo)準(zhǔn)，①血漿白蛋白＜30g，24h尿蛋白定量＞3.5g；②排除繼發(fā)性腎病綜合征征（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、腎淀粉樣變和糖尿病腎病等）；③雙腎B超提示腎臟體積增大或正常；④均有腎檢資料。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均表現(xiàn)為水腫，其中輕度浮腫44例，中一重度浮腫20例。尿少21例，血壓增高40例，血糖增高34例，高血壓腦病2例。64例原發(fā)性腎病綜合征患者合并感染10例，感染率為15.63%：其中呼吸道感染4例，胃腸道感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，皮膚及軟組織感染3例。低鈉血癥18例，其中合并急性腎衰竭6例，慢性腎功能不全21例，消化道出血3例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室輔助檢查：64例患者血漿白蛋白20—30g/L38例，＜20g/L26例，24h尿蛋白0.05一0.1/kg38例，＞0.1/kg26例，尿蛋白+++29例，+—++35例，鏡下血尿56例；血膽固醇3.2一5.6mmol/L24例，5.7—10.3mmo1/L40例；血BUN＜10.6mmo1/L39例，10.7一15.3mmo1/L22例，15.4一44.4mmo1/L3例。

1.4 治療方法

1.4.1 一般處理

住院后限制鈉的攝入，給無(wú)鹽或低鹽飲食，對(duì)無(wú)明顯氮質(zhì)血癥者可以給予中等量蛋白飲食。浮腫明顯者加用呋塞米或噻嗪類等利尿藥，利尿開(kāi)始后注意補(bǔ)鉀，以防低血鉀。高度浮腫合并胸、腹水者，單用托拉塞米20mg加葡萄糖稀釋靜脈注射。同時(shí)靜脈滴注白蛋白和706代血漿500ml／d靜注，視水腫消退情況應(yīng)用。感染者應(yīng)用無(wú)腎毒性的抗生素，左氧氟沙星和頭孢類抗感染。伴高血壓者一般經(jīng)利尿后血壓可降至正常，故無(wú)需用抗高血壓藥物。應(yīng)用細(xì)胞毒藥物免疫抑制劑時(shí)每周作白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類l～2次，以警惕骨髓抑制的發(fā)生。

1.4.2 特殊藥物治療

①激素類：宜選用中效激素制劑，本組應(yīng)用強(qiáng)的松，1mg／（kg·d），強(qiáng)的松每10d左右減量一般為5mg，迅速至小劑量后0.5mg／（kg·d）藥量隔日凌晨頓服。②細(xì)胞毒藥物，常用者有氮芥、氧化氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替派等。本組病例用環(huán)磷酰胺19例，總量為4—8mg為一療程。③其它藥物，用吲哚美辛治療2例，50mg每日3次，療程3個(gè)月左右。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查64例患者血漿白蛋白平均由治療前的25.6±6.4g/L上升到29.8±5.8g/L，24h尿蛋白平均由治療前的0.12/kg下降到0.05/kg。前后比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（P分別等于0.004和0.0000）

腎病綜合征的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年第七屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腎臟疾病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[1]：分為完全緩解、顯著緩解、部分緩解和無(wú)效四種程度。本組64例完全緩解36例，顯著緩解14例，基本緩解10例，無(wú)效4例。

3 討論

原發(fā)性腎病綜合征臨床表現(xiàn)多樣，但基本是以低蛋白，高血脂引起的癥狀，如低蛋白造成水腫，高血脂引起高凝狀態(tài)，從而并發(fā)血栓性疾病的主要原因。當(dāng)腎小球內(nèi)有廣泛的纖維蛋白沉著及微血栓形成時(shí)，易致腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，最終導(dǎo)致腎功能惡化[2]。本組病例中，所有患者均表現(xiàn)為水腫，其中輕度浮腫44例，中一重度浮腫20例。

我們還發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征患者合并感染較多，64例原發(fā)性腎病綜合征患者合并感染10例，感染率為15.63%：其中呼吸道感染4例，胃腸道感染2例，泌尿系統(tǒng)感染1例，皮膚及軟組織感染3例。其可能的原因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)的大量丟失及疾病影響食欲、胃腸功能紊亂等因素造成患者蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、組織的水腫，可使其免疫功能降低，從而使感染的易感性增加；腎功能損害也可導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能低下，從而使感染的易感性增加；血清IgG水平低下，體液免疫功能受到影響，使感染的易感性增加。

本組腎功能惡化表現(xiàn)有其中合并急性腎衰竭6例，慢性腎功能不全21例。腎病綜合征并發(fā)急性腎衰多為一種可逆性腎功能衰竭，經(jīng)積極恰當(dāng)治療預(yù)后較好，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)ARF、糾正可逆因素，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、大劑量利尿劑、白蛋白、小劑量多巴胺及堿化尿液等。對(duì)激素治療效果不行血佳者，可應(yīng)用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素進(jìn)一步治療，如經(jīng)上述治療仍未能奏效或出現(xiàn)尿毒癥，應(yīng)立即行血液透析治療。小劑量多巴胺可擴(kuò)張腎血管、改善腎血流量，呋塞米促進(jìn)小管內(nèi)尿液流動(dòng)和排出，防止或減輕蛋白管型阻塞腎小管，堿化尿液以減少管型形成，同時(shí)靜滴白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，加強(qiáng)利尿消腫，能促進(jìn)ARF的恢復(fù)。對(duì)于本病的治療，應(yīng)兼顧PNS和ARF兩個(gè)環(huán)節(jié)，這樣可提高搶救成功率。

[1]Sessa A，Meroni M，Battini G，et al. Glomerulonephritis in the elderly aged over 65. Clinicaopathological analysis of 92 patients. Contrib Nephrol，2007，105.

[2]林善錟.當(dāng)代腎臟病學(xué)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2001，234.