李學(xué)勇 孫自勤

1.泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰州 225300；2.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250000

胰腺癌是一種惡性程度非常高的腫瘤，預(yù)后較差。僅10%～20%的患者可以手術(shù)切除，絕大多數(shù)患者在就診時已失去手術(shù)切除的機(jī)會；而且即使能夠獲得手術(shù)切除的患者，其5年生存率也非常低，目前無理想的治療方法。由于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺技術(shù)具有定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、穿刺距離短等優(yōu)點，因此可借助超聲內(nèi)鏡進(jìn)行放射性粒子的腫瘤內(nèi)植入治療。我們采用該方法治療手術(shù)無法切除的胰腺癌15例，取得了較滿意的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年7月至2008年7月間，共收治初治的進(jìn)展期胰腺癌患者15例。男9例，女6例；年齡42～69歲，平均年齡為60.4歲。臨床表現(xiàn)為黃疸8例，上腹部及腰背部疼痛10例，消瘦13例。術(shù)前所有病例經(jīng)B 超、CT 或PETCT 和病理活檢確診，病理類型均為胰腺癌。其中胰頭癌8例，胰體尾癌7例。

1.2 儀器及放射粒子

超聲系日本Olympus 公司生產(chǎn)可穿刺超聲內(nèi)鏡，配有超聲探頭、頻率為7.5HZ。粒子植入器及粒子針為COOK 公司生產(chǎn)的Mick 槍，粒子半衰期為59.6d，平均光子能量27～35keV，穿透距離1.7cm。粒子針直徑18G 或19G 并帶有刻度。

1.3 植入粒子

采用Olympus 可穿刺超聲內(nèi)鏡；Cook 公司專用植入器及粒子針。對病變處進(jìn)行多切面掃查，全面了解腫瘤的位置、形態(tài)、大小及腫瘤與周圍血管、組織的關(guān)系，選擇最佳穿刺點和穿刺途徑。用彩色多普勒能量圖了解腫瘤的血供情況，避開胰腺內(nèi)血管、胰管和周圍重要器官，通過18G 或19G 穿刺針穿刺入瘤體。利用Mick 槍植入125 I 粒子，邊退邊植入粒子直至瘤體近端邊緣每個針道植入3～4粒，針道間間距1cm，每例患者植入粒子數(shù)12～16粒。

1.4 療效判定

疼痛評估根據(jù)疼痛程度分為4級：0級為無痛；1級為輕度疼痛：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；2級為中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾；3級為重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位。

腫瘤療效評價：術(shù)后隨訪時間1～24個月，術(shù)后每1個月采用胰腺CT 檢查了解腫瘤局部控制情況，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)判定療效：完全緩解，可見病變?nèi)肯?，超過1個月；部分緩解，腫瘤縮小50%以上，時間不少于4周；無變化，腫瘤增大不超過25%或減少不足50%；進(jìn)展，1個或多個病變增大超過25%以上或出現(xiàn)新病變。

2 結(jié)果

2.1 止痛效果 10例疼痛患者3d 內(nèi)感緩解。術(shù)后1個月時隨訪，5例為疼痛部分緩解，4例為疼痛輕度緩解。1例無明顯緩解，有效率90%，平均顯效時間2～3d。

2.2 治療腫瘤的效果 4例腫瘤部分緩解，7例患者腫瘤無明顯進(jìn)展。4例患者腫瘤進(jìn)展。有效率為73.3%（11/15）。

2.3 術(shù)后一月時復(fù)查CA19-9 大部分病例有明顯下降。術(shù)前所有患者CA199為837.5±224.1，術(shù)后患者CA199為415.0±228.9（P＜0.05）。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后患者未出現(xiàn)上消化道出血、胰瘺和放射性腸炎等并發(fā)癥。

2.5 隨訪結(jié)果 病人全部進(jìn)行隨訪，隨訪時間1～24個月。中位生存期9.6個月。

3 討論

目前，胰腺癌的治療效果仍不能令人滿意。世界范圍的綜合資料顯示，胰腺癌的5年生存率僅為5%或更低[1]。對大多數(shù)手術(shù)不能切除的局部晚期胰腺癌，目前主要的治療方法有各種體內(nèi)、體外放療和以吉西他濱為主的化療。由于放、化療的止痛效果不確切并存在全身不良反應(yīng)，故臨床一直在不斷探索研究新的治療。通過放射性粒子植入治療中晚期、手術(shù)不能切除的胰腺癌病例，可以明顯改善生活質(zhì)量并延長生存期，同時不引起明顯并發(fā)癥。

125I 是人工同位素，由124Xe 吸收一個中子并以電子俘獲方式變?yōu)?25I。125I 以電子俘獲方式自發(fā)衰變?yōu)?25Te，在此過程中，93%的能量發(fā)生內(nèi)轉(zhuǎn)換，7%以γ射線的方式釋放。125I半衰期為59.6d。放射的γ射線能量為27～35keV，可以提供200d 左右的持續(xù)照射治療。粒子植入的優(yōu)勢在于：1）有效提高射線局部與正常組織劑量分配比；2）射線持續(xù)照射使腫瘤的再增生明顯減少；3）連續(xù)低劑量率照射抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂；4）對正常組織無損傷，毒副作用小，明顯減少（或無）并發(fā)癥發(fā)生。

Peretz 等[2]用125 I 粒子植入治療98例胰腺癌，反應(yīng)率為45%，疼痛緩解率65%，全組中位生存時間7個月，其中T1N0組中位生存時間18.5個月。呂孝鵬等[3]對16例經(jīng)病理證實不可切除的胰腺癌患者施行125I 粒子植入，經(jīng)隨訪，11例疼痛患者中10例癥狀明顯減輕，3例腫瘤縮小，1例腫瘤增大，4例Ⅰ期患者生存期均在20個月以上。王俊杰等[4]對13例無法切除的胰腺癌患者進(jìn)行了125I 粒子植入治療，術(shù)后患者生活質(zhì)量改善，近期效果明顯，其中1例患者生存期最長達(dá)18個月，沒有任何復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。通過我們對15例患者治療后臨床觀察顯示患者生活質(zhì)量明顯改善，腫瘤得到了一定程度的抑制，相關(guān)腫瘤指標(biāo)明顯下降。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行粒子植入術(shù)常見并發(fā)癥包括肺和肝臟異位栓塞、胰瘺、膽瘺、胰腺炎、胃腸道出血、胃腸梗阻和腹腔內(nèi)膿腫、乳糜瘺等并發(fā)癥。我們在治療過程中除有不同程度的胃腸道不適反應(yīng)外未發(fā)現(xiàn)其它嚴(yán)重并發(fā)癥，考慮與本觀察資料病例較少有關(guān)。

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下行放射性125I 粒子永久植入治療胰腺癌作為一種新的治療方法，具有創(chuàng)傷小，靶區(qū)劑量分布均勻，對周圍正常組織損傷小等特點，在胰腺癌的治療中取得了比較理想的效果，其臨床應(yīng)用具有廣闊前景。

[1]Mobiuddin M，Rosato F， Darbot D，et al. Long-term resul ts of combined modality treatment with125I implantation for carcinoma of pancreas[J]. Int J Radiat Oncol Bio phys，1992，23（2）：305－311．

[2]Peretz T，NoriD，HilarisB，etal.Treatment of primary unresec table carcinoma of the pancreas with I125implantation[J]．Int J RadiatOncol Biol Phys，1989（17）：931－935．

[3]呂孝鵬，孫新臣，孫臨飛，等．術(shù)中放射性125 I 粒子植入在不可切除的胰腺癌中的應(yīng)用[J]．腫瘤防治雜志，2004（11）：1312－1314．

[4]王俊杰，黃毅，冉維強(qiáng)．放射性粒子組織間種植治療腫瘤臨床應(yīng)用的可行性[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2003（3）：148－149．