段義林

四川省簡陽市養(yǎng)馬中心衛(wèi)生院，四川 簡陽 641402

急性闌尾炎是普外科常見病，一旦延誤治療，常發(fā)展為急性化膿性闌尾炎或形成闌尾周圍膿腫，給臨床治療帶來諸多的困難。2008年1月～2010年我院手術(shù)治療56例急性闌尾炎，取得了一定的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男32例，女24例，年齡10～71歲，患者的病史、體征和輔助檢查等均支持急性闌尾炎的診斷。

1.2 手術(shù)方法 患者常規(guī)消毒麻醉；具有典型急性闌尾炎臨床表現(xiàn)者采用右下腹麥?zhǔn)锨锌?，不典型者取腹直肌旁或?jīng)腹直肌探查切口，根據(jù)術(shù)中情況而確定切口的大??；常規(guī)切除闌尾，殘端包埋，如果盲腸壁水腫明顯，無法包埋者，可行“8”字縫合包埋殘端或單純結(jié)扎闌尾根部；對于化膿穿孔和周圍膿腫形成者，吸凈膿液，膿腫包裹時(shí)用手指鈍性分離機(jī)化大網(wǎng)膜，切除炎癥浸潤大網(wǎng)膜；局限性腹膜炎者，不宜廣泛沖洗，皮下應(yīng)用慶大霉素沖洗；彌漫性腹膜炎者，可用溫生理鹽水反復(fù)沖洗，干凈后以0.2%甲硝唑注射液沖洗腹腔，右髂窩內(nèi)放置膠管引流，皮下應(yīng)用慶大霉素注射液沖洗；然后檢查，準(zhǔn)確無誤后關(guān)閉腹腔。

2 結(jié)果

56例患者中，單純急性闌尾炎12例，化膿性闌尾炎29例，化膿性闌尾炎合并穿孔11例，壞疽性闌尾炎合并穿孔4例?；颊咝g(shù)后5天拆線13例，7天拆線40例，延期愈合3例；延期愈合的患者是化膿性闌尾炎合并穿孔1例和壞疽性闌尾炎合并穿孔2例，患者就診時(shí)間較晚，手術(shù)時(shí)已出現(xiàn)局限性腹膜炎?；颊咝g(shù)后住院5～18d，均痊愈出院，無腹腔膿腫、出血和腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 病因及臨床表現(xiàn) 急性闌尾炎的發(fā)病因素主要有以下幾個(gè)：①梗阻。闌尾是一個(gè)細(xì)長的管道，一端與盲腸相通，另一端為盲端，發(fā)生梗阻后可使管腔內(nèi)分泌物積存，內(nèi)壓增高，影響闌尾壁遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)，此時(shí)管腔內(nèi)細(xì)菌易侵入受損粘膜，導(dǎo)致感染。常見的梗阻因素有糞石、干結(jié)的糞塊、蛔蟲以及闌尾開口于盲腸部位的附近有病變等。②感染。其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染；盲腸腔內(nèi)的大腸桿菌和厭氧菌，在闌尾粘膜稍有損傷時(shí)，也可以侵入管壁，引起不同程度的感染。③其他因素。胃腸道功能障礙，如腹瀉、便秘等，可引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙和粘膜受損等；飲食習(xí)慣和遺傳因素與急性闌尾炎發(fā)病關(guān)系也很密切。患者發(fā)病后，主要具有以下臨床表現(xiàn)：①腹痛。典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹；當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹；但是，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史不能除外急性闌尾炎。②胃腸道癥狀。單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出，在早期可有惡心和嘔吐等；當(dāng)闌尾壞疽穿孔后可因直腸周圍炎癥的刺激而排便次數(shù)增多。③發(fā)熱?；颊咭话阒挥械蜔幔前l(fā)生闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎時(shí)，可以出現(xiàn)高熱。④壓痛、反跳痛腹肌緊張。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)?，壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，出現(xiàn)腹膜炎時(shí)可有明顯的反跳痛和腹肌緊張。

3.2 手術(shù)體會(huì)和注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，當(dāng)患者具有以下情況時(shí)，要及時(shí)給予手術(shù)治療：臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復(fù)性闌尾炎和慢性闌尾炎；非手術(shù)治療失敗的闌尾炎；其他闌尾不可逆性病變。但是，對于年老、體弱以及嚴(yán)重合并癥者，手術(shù)要慎重。②術(shù)前積極準(zhǔn)備。了解患者生命體征，有無基礎(chǔ)疾病，常規(guī)化驗(yàn)和及時(shí)補(bǔ)液、胃腸減壓和抗生素應(yīng)用等。尤其是重型闌尾炎，輸液量要大，膠體為主以及抗生素要選效力強(qiáng)、毒性小、抗菌譜廣。③切口的選擇。我們一般采用標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)闲毙吻锌?，即右髂前上棘與臍部聯(lián)結(jié)線的外1/3與中1/3交接點(diǎn)上，切口長度一般4～5cm。因?yàn)樾毙星锌谑前醇±w維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經(jīng)無損傷，一般很少發(fā)生切口疝。對于兒童，我們常選用橫形切口。④尋找和切除闌尾方法。闌尾根部與盲腸頂端的解剖關(guān)系恒定，沿結(jié)腸帶追蹤到盲腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。⑤腹腔探查。術(shù)中見闌尾炎癥明顯，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎癥播散；如術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)闌尾正常或炎癥輕，則應(yīng)系統(tǒng)探查尋找病因。⑥腹腔沖洗與引流。盡量吸盡膿液，一般不宜沖洗腹腔，避免炎癥擴(kuò)散，除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時(shí)。對闌尾穿孔已經(jīng)形成局限膿腫，應(yīng)吸凈膿液，盡可能切除闌尾，不放置腹腔引流管，放置腹腔引流管的原則是：彌漫性腹膜炎的病人，腹腔膿液較多；沖洗腹腔后，闌尾未找到或未切除；闌尾切除后殘端處理不可靠；止血不徹底或滲出較多；膿腔較大[1]。

3.3 預(yù)防切口感染 闌尾炎手術(shù)切口感染的原因很多，大部分屬于內(nèi)源性感染，細(xì)菌來自病人消化道、術(shù)中膿液污染切口等，其次外源性感染、敷料脫落和交叉感染等也是引起切口感染的主要因素。為了避免切口感染，要給予足量、有效的抗生素。有學(xué)者報(bào)道，在手術(shù)開始前20～30分鐘時(shí)預(yù)防性給予抗生素，保證了人體血液及組織的抗生素的濃度，可以減少術(shù)后感染幾率和合并癥的發(fā)生[2]。也有學(xué)者報(bào)道，隨著廣譜抗生素的廣泛使用，急性闌尾炎無須立即實(shí)施手術(shù)，給予大劑量抗生素治療就能使病情得到控制和好轉(zhuǎn)，一部分患者可以轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，一部分患者可以免除手術(shù)治療。

總之，術(shù)前明確診斷，掌握手術(shù)的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)，可以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1] 許勇，武宗敏，任菊寧.穿孔性闌尾炎早期手術(shù)治療體會(huì)[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3（2）：155－156.

[2] 楊濤.闌尾炎圍手術(shù)期使用抗生素的臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2009，11（23）：73.