周德毅 張文峰 閆蘭卓

山西省晉中市第二人民醫(yī)院，山西 晉中 030800

賁門胃底癌是胃癌主要好發(fā)部位之一，發(fā)生率僅次于胃竇部。賁門胃底癌發(fā)病率高，早期診斷率低于20%，術(shù)后生存率低于30%-40%。如何提高手術(shù)切除率，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)術(shù)后生存率，均是當(dāng)前有待解決的問(wèn)題。在以外科手術(shù)治療為主的綜合治療中，化療是重要的輔助方法之一。迄今被廣泛應(yīng)用的術(shù)后輔助化療雖有一定療效，但一些臨床隨機(jī)對(duì)照研究并未證實(shí)能延長(zhǎng)生存期，其可能原因在于病期較晚、根治率低下和術(shù)前已存在的微轉(zhuǎn)移及擴(kuò)散。經(jīng)動(dòng)脈區(qū)域灌注化療（PAIC）能彌補(bǔ)靜脈全身化療的不足，局部抗腫瘤療效好，全身性毒副作用較輕，且不會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，因此日益為臨床醫(yī)師和患者所有接受。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者報(bào)導(dǎo)，術(shù)前采用區(qū)域動(dòng)脈介入化療后，經(jīng)病理組學(xué)證實(shí)，有效率達(dá)65%-80%，我們自1998年4月起，對(duì)65例噴門胃底癌病人進(jìn)行了動(dòng)脈介入化療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年6月-2007年6月，對(duì)已行纖維胃鏡檢查、上消化道造影并有組織學(xué)診斷依據(jù)的賁門胃底癌患者65例。入選條件為年齡小于70歲，肝腎功能基本正常，外周白細(xì)胞在3、5×109/L以上，凝血機(jī)制正常者。65例中男性42例，女性23例，年齡39-70歲，中位年齡56歲。

1.2 治療方法 血管造影介入治療前先行血管造影，了解腫瘤動(dòng)脈供血的情況，以決定治療方案。采用常規(guī)的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管選擇腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈造影，腹腔動(dòng)脈插管造影常規(guī)先行腹腔動(dòng)脈造影，將導(dǎo)管置于腹腔腹腔干，注射造影劑，了解血管與腫瘤的關(guān)系，再行腫瘤供血?jiǎng)用}超選擇性插管治療。胃左動(dòng)脈插管造影采用Cobra導(dǎo)管插入主動(dòng)脈后先在主動(dòng)脈弓內(nèi)成拌，然后旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使導(dǎo)管尖朝向頭側(cè)并選擇插入腹腔動(dòng)脈，再稍后退導(dǎo)管，使之進(jìn)一步深入其中。通過(guò)了解腫瘤供血?jiǎng)用}，定性診斷后經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物至腫瘤供血血管內(nèi)。化療方案采用FMD方案；5-Fu750mg/m2、M.M.C10mg/m2、D.D.Pmg/m2，緩慢注射15分鐘左右。注射完畢后，在動(dòng)脈穿刺處壓迫15分鐘，8字綁帶加壓包扎，平臥24小時(shí)同時(shí)給予靜脈補(bǔ)液、水化利尿治療。

2 結(jié)果

2.1 介入灌注化療后療效評(píng)價(jià) 全部病例介入治療后臨床癥狀有明顯改善；腫瘤病灶的改變，65例中52例（80.00%）治療后造影顯示腫塊有不同程度的縮小，7例造影顯示縮小不明顯；術(shù)后隨訪，0.5年生存率93.85%，1年生存率58.46%。2年生存率38.46%。

2.2 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥 所有病人在介入過(guò)程中未發(fā)生出血、過(guò)敏病例，穿刺處未發(fā)生感染。80%的病人在介入化療后出現(xiàn)惡心、胃納下降等消化道癥狀，尤以第一個(gè)24小時(shí)為明顯，給予對(duì)癥處理，2天后緩解。30%的病人在一周內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，5例白細(xì)胞低于2.5*109/L，最低達(dá)1.7*109/L，給予惠爾血皮下注射后既恢復(fù)正常。

3 討論

賁門胃底癌是消化道高發(fā)，危害性最大的腫瘤，大多數(shù)現(xiàn)時(shí)已到中晚期，丟失手術(shù)治療機(jī)會(huì)。經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)是現(xiàn)代借入治療開(kāi)辟了新的途徑。

目前許多學(xué)者認(rèn)為：對(duì)賁門胃底癌患者采用局部動(dòng)脈介入化療，可提高腫瘤部位的藥物濃度，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，縮小病灶，提高手術(shù)切除率，防止術(shù)中醫(yī)源性的擴(kuò)散，降低療的毒副反應(yīng)，提高化療療效。對(duì)已存在的微小轉(zhuǎn)移灶和亞臨床病灶能得到較早的控制，以減少手術(shù)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，靜脈化療時(shí)，藥物進(jìn)入人體后其分布是由局部血流量決定的，器官供血量大時(shí)，局部藥物分布就多。而動(dòng)脈介入化療時(shí)，藥物首先到達(dá)靶器官，其分布與靜脈給藥有較大的不同，不受全身血流的影響，高濃度的藥物直接到達(dá)靶器官，瞬間局部的藥物濃度可提高數(shù)十倍。繼之，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)藥物進(jìn)入在分布相，還可以重新分布到全身和局部。據(jù)研究藥物首次進(jìn)入靶器官時(shí)，局部未與蛋白結(jié)合的藥物較靜脈給藥時(shí)高得多，藥物效價(jià)提高2-22倍，療效可提高4-10倍。賁門胃底癌經(jīng)股動(dòng)脈插管注入具有局部藥物濃度高、作用集中、療效顯著的特點(diǎn)，因腫瘤藥對(duì)癌細(xì)胞的分化具有明顯的濃度依賴性，局部藥物濃度每增加一倍，殺傷癌細(xì)胞的作用增加10倍，可大大提高抗癌藥物的作用。胃的血液供應(yīng)來(lái)源較多，但主要來(lái)源于胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈，三支供血量占90%，少數(shù)有異位血管開(kāi)口或異位血管供應(yīng)。胃左動(dòng)脈和腹腔干動(dòng)脈的雙重和單獨(dú)胃左動(dòng)脈灌注的選擇主要取決于腫瘤有無(wú)肝臟的轉(zhuǎn)移，如無(wú)周圍器官的轉(zhuǎn)移，可超選擇胃左動(dòng)脈灌注?；熕幬锏倪x擇和配伍，是能否使腫瘤縮小，改善臨床癥狀，提高生存率的關(guān)鍵。5-Fu、M.M.C、D.D.P聯(lián)合化療不僅對(duì)胃癌小細(xì)胞敏感，而對(duì)轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)有一定效果。本組資料也證實(shí)了這一點(diǎn)。

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