丁 凱 竇化平

河北省涿州市東方公司物探二院外科，河北 涿州 072751

腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用在經(jīng)歷了20年的發(fā)展歷程之后，已從最初的單純膽囊切除手術(shù)逐漸發(fā)展到今天涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)。早在2001年10月中國(guó)工程院就把“外科微創(chuàng)化”作為21世紀(jì)外科發(fā)展主流，同時(shí)用微創(chuàng)外科觀念的視角來(lái)重新評(píng)估現(xiàn)行外科中的觀念與實(shí)踐[1]。自1983年德國(guó)的醫(yī)生Semm[2]首次報(bào)道的腹腔鏡下闌尾切除是闌尾切除術(shù)的一個(gè)重大突破，是隨著腹腔鏡外科發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，它所具有的優(yōu)點(diǎn)為越來(lái)越多的人所認(rèn)可。闌尾炎是一種常見(jiàn)疾病，臨床上多采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。近年來(lái)因腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到重視，在國(guó)內(nèi)外很多醫(yī)療單位已逐漸成為闌尾炎患者首選的術(shù)式，目前幾乎各種類(lèi)型的闌尾炎都可在腹腔鏡下切除[4]。筆者自2007年4月至2010年4月對(duì)56例闌尾炎病人在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 56例病人中男性26例，女性30例，年齡10-78歲，平均年齡（27.6±6.2）歲。慢性闌尾炎7例，急性單純性闌尾炎12例，急性化膿性闌尾炎32例，急性壞疽性、穿孔性闌尾炎5例，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾炎合并卵巢囊腫1例，同時(shí)行卵巢囊腫切除術(shù)。56例術(shù)后病理均證實(shí)為闌尾炎，符合臨床診斷。

1.2 手術(shù)方法 56例均采用氣管內(nèi)插管靜脈全麻，術(shù)前排空小便，不置胃管和尿管。麻醉滿意后取平臥位，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，取頭低足高左傾約15°位，取臍孔稍上緣弧形切口約10mm，術(shù)者和第一助手分別用一把巾鉗向上提起切口（預(yù)防插入氣腹針時(shí)損傷腸管），經(jīng)切口置入穿剌針刺入腹腔并接入C02充氣，建立氣腹，直到儀器顯示腹壓為13-14mmHg，撥出穿刺針，穿入10mmTrocar，置鏡，先探查腹腔，重點(diǎn)觀察回盲部，再?zèng)Q定手術(shù)方式。如決定在腹腔鏡下行闌尾切除術(shù)，在鏡直視下分別經(jīng)恥骨區(qū)左、右下腹壁穿入5mmTrocar。沿縱行結(jié)腸帶向下于盲腸后外方找到闌尾，有膿液者吸除之。用抓鉗抓住闌尾體部，用2枚鈦夾分別夾住闌尾根部和闌尾系膜，然后在距離鈦夾約0.5cm用電剪分別剪斷闌尾系膜和闌尾根部，切除闌尾（如闌尾根部腫脹明顯無(wú)法使用鈦夾或?yàn)榱斯?jié)省鈦夾費(fèi)用，可用7號(hào)絲線分別結(jié)扎闌尾根部和闌尾系膜各一次）。檢查闌尾系膜殘端有無(wú)活動(dòng)性出血，闌尾殘端處理是否滿意，腸管有無(wú)損傷等。用標(biāo)本袋裝入闌尾，經(jīng)臍部戳孔取出闌尾，沖洗腹腔。對(duì)腹腔膿液較多或闌尾殘端處理不滿意者則于右下腹腔闌尾殘端附近放置一硅膠管，遠(yuǎn)端從恥骨上穿刺孔引出后縫線固定。撥出所有Trocar，排除腹腔氣體，縫合各穿刺孔（可用可吸收線做皮內(nèi)逢合，不必拆線）。術(shù)后應(yīng)用抗生素2～5d，平均3d。

2 結(jié)果

56例病了中54例成功在腹腔鏡下行闌尾切除，2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為3.57%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因：1例為闌尾基底部廣泛壞死穿孔，腹腔鏡下無(wú)法處理闌尾殘端，另1例為回盲部粘連、大網(wǎng)膜包裹嚴(yán)實(shí)而無(wú)法顯露闌尾。手術(shù)平均時(shí)間（42±5）min，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用率2.5%，術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間（10.5±0.8）h，術(shù)后平均住院時(shí)間（3.8±0.5）d，住院平均藥費(fèi)（565±62）元，麻醉平均費(fèi)用（1223±145）元，住院平均總費(fèi)用（4593±142）元，無(wú)切口感染病例，即切口感染發(fā)作率為0%，無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

3 討論

傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除術(shù)早已被公認(rèn)是一種安全、有效的治療闌尾炎的術(shù)式，然而此手術(shù)方式所引起的切口較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、對(duì)腹腔干擾明顯以及術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)都是顯而易見(jiàn)的[5]。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展，它所具有的優(yōu)點(diǎn)為越來(lái)越多的人所認(rèn)可。

3.1 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)越性

3.1.1 手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、康復(fù)快、疤痕小，符合美學(xué)要求 腹腔鏡闌尾切除術(shù)除腹壁皮膚僅有三個(gè)小切口外，整個(gè)操作過(guò)程對(duì)腹壁肌肉組織無(wú)明顯損傷。因損傷小，對(duì)患者胃腸道干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后一般很少需要用止痛治療。麻醉清醒后患者即可恢復(fù)行動(dòng)及飲食，術(shù)后2～3d恢復(fù)正?；顒?dòng)，如無(wú)特殊情況即可出院，明顯縮短住院時(shí)間。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，技術(shù)逐步改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間越來(lái)越快，本組手術(shù)平均時(shí)間42min。總之，腹腔鏡闌尾切除術(shù)，由于腹壁切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后機(jī)體免疫應(yīng)激反應(yīng)小、胃腸道干擾少、手術(shù)后痛苦少、下床活動(dòng)早、胃腸道功能恢復(fù)、疤痕小等優(yōu)點(diǎn)已逐漸被大家所公認(rèn)[6-7]。

3.1.2 腹腔鏡既有診斷作用，又有治療作用 腹腔鏡檢查可提高診斷急性闌尾炎的準(zhǔn)確率，檢查范圍更廣泛，術(shù)者能更好地觀察腹腔。特別對(duì)盲腸后位或異位闌尾炎由于術(shù)野廣、暴露好，不需擴(kuò)大手術(shù)切口，更顯微創(chuàng)特性。因此，腹腔鏡技術(shù)從根本上改變了闌尾炎的診斷和治療方法，使闌尾炎的診斷及治療完美地結(jié)合起來(lái)。尤其對(duì)于診斷未明的腹膜炎、但又高度懷疑闌尾炎的患者，可用腹腔鏡進(jìn)行探查，作為闌尾切除首選方法。另外腹腔鏡探查也有利于發(fā)現(xiàn)其他器官的疾病[8]，筆者曾發(fā)現(xiàn)1例左側(cè)卵巢囊腫患者，一并切除，避免二次手術(shù)，這是開(kāi)腹手術(shù)有時(shí)所不能做到的。

3.1.3 降低切口感染率 腹腔鏡闌尾切除中闌尾取出及沖洗過(guò)程中的器械均不與腹壁戳孔接觸，避免了膿液對(duì)切口的污染，切口感染率明顯降低。尤其對(duì)于一些肥胖患者，開(kāi)腹手術(shù)后往往發(fā)生切口周?chē)疽夯?，造成切口感染，而使用腹腔鏡手術(shù)，僅有三個(gè)0.5～1cm小切口，很少發(fā)生切口感染。由于筆者統(tǒng)計(jì)病例較少，未發(fā)生切口感染病例。據(jù)胡三元統(tǒng)計(jì)：腹腔鏡切口感染率為0.1%～1%，而開(kāi)腹切口感染率為4%～7%[9]。

3.1.4 術(shù)中出血少 腹腔鏡手術(shù)使用的器械均帶有電凝作用，因此在分離或鉗夾組織時(shí)都不致出血，多數(shù)時(shí)見(jiàn)不到明顯出血。減少了因手術(shù)引起大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術(shù)存在的不足之處

3.2.1 麻醉要求較高、麻醉費(fèi)用較高 開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除，對(duì)麻醉?xiàng)l件的要求較高，一般認(rèn)為全身麻醉效果較好[10]，基層醫(yī)院往往難以滿足這些要求。由于全麻，故麻醉費(fèi)用較高。筆者醫(yī)院腹腔鏡闌尾切除全麻平均費(fèi)用約1223元，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)一般采用硬膜外麻醉，平均費(fèi)用約620元。麻醉費(fèi)用存在顯著差異。另外腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)前需要進(jìn)行較繁瑣的準(zhǔn)備，如器械消毒、安裝腹腔鏡設(shè)備等，這也是腹腔鏡不足之處。

3.2.2 手術(shù)費(fèi)用較高 由于腹腔鏡是較昂貴的設(shè)備，手術(shù)時(shí)需要另外加收費(fèi)用，筆者醫(yī)院加收500元。在處理闌尾系膜及闌尾根部需要使用2枚或更多鈦夾，因鈦夾屬一次性材料，要另收100-200元，因這樣手術(shù)費(fèi)用較高，但患者術(shù)后住院時(shí)間短，減少了住院費(fèi)和藥費(fèi)，故總體費(fèi)用不會(huì)高出太多。我們相信隨著器械的改進(jìn)，技術(shù)的革新，腹腔鏡的費(fèi)用將不會(huì)再是制約其發(fā)展的因素。

3.2.3 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 盡管腹腔鏡有諸多優(yōu)點(diǎn)，但不能完全代替開(kāi)腹手術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾嚴(yán)重粘連、周?chē)撃[形成、腹膜后位闌尾以及闌尾動(dòng)脈出血難以控制時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。筆者就有2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行闌尾切除。

3.3 腹腔鏡技術(shù)的展望

3.3.1 單孔腹腔鏡手術(shù) 主要是指經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，從而達(dá)到無(wú)疤痕手術(shù)的目的，具有令人滿意的美容效果。病人術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用也相應(yīng)減少。與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還包括手術(shù)環(huán)境相對(duì)無(wú)菌，可利用現(xiàn)有器械，憑借這些優(yōu)勢(shì)，單孔腹腔鏡手術(shù)已在膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等領(lǐng)域占有一席之地[11]。雖然還處于探索階段，但因?yàn)樵撔g(shù)式美容效果明顯，已成為現(xiàn)階段最具可行性的“無(wú)疤痕”技術(shù)。

3.3.2 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù) 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)憑借其更為微創(chuàng)和無(wú)疤痕的優(yōu)勢(shì)而日益成為微創(chuàng)外科關(guān)注的焦點(diǎn)之一。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是經(jīng)身體的自然孔道置入軟性內(nèi)鏡，通過(guò)其切口經(jīng)內(nèi)鏡潛道置入操作器械進(jìn)行消化道壁外手術(shù)。盡管該技術(shù)目前還多處于試驗(yàn)階段，但隨著技術(shù)的進(jìn)步和設(shè)備、器械的改進(jìn)，該術(shù)式必將步入臨床，走向成熟[12]。在未來(lái)的幾年里，我們可以預(yù)期到無(wú)疤痕手術(shù)將會(huì)興起，各類(lèi)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)方面的設(shè)備與器械將幫助完成此類(lèi)手術(shù)。

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