何 元

四川江油長(zhǎng)鋼總醫(yī)院外科，四川 江油 621700

闌尾炎是闌尾的炎癥，是最常見(jiàn)的腹部外科疾病之一。臨床上常有右下腹部疼痛、體溫升高、嘔吐和中性粒細(xì)胞增多等表現(xiàn)[1]。單純性急性闌尾炎采用非手術(shù)療法，多數(shù)病人可治愈，但遺有慢性炎癥或管腔狹小者易于復(fù)發(fā)，所以急性闌尾炎一旦診斷明確，仍應(yīng)急診手術(shù)將病變的闌尾切除。我科對(duì)100例闌尾炎患者采用麥?zhǔn)锨锌谇谐g(shù)，取得了較好效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來(lái)自于我院外科收治的100例闌尾炎患者，其中男55例，女45例；年齡12～54歲，平均40.0±3.2歲。發(fā)病至就診時(shí)間3～62h。其中急性單純性闌尾炎40例，化膿性闌尾炎25例，壞疽穿孔性闌尾炎15例，慢性闌尾炎急性發(fā)作20例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)顯示闌尾炎者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重并發(fā)癥和合并其他嚴(yán)重疾病或惡病質(zhì)患者；嚴(yán)重呼吸功能不全或體質(zhì)差者；對(duì)麻醉藥過(guò)敏者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 麻醉方式 以腰麻或硬脊膜外麻醉為佳[2]，也可采用局部浸潤(rùn)麻醉。若行局麻，為獲得較好效果，應(yīng)注意以下三點(diǎn)：①將腹壁肌層內(nèi)的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)行阻滯；②切開(kāi)腹膜前、后應(yīng)將切口兩旁的腹膜浸潤(rùn)；③進(jìn)入腹腔后，封閉闌尾系膜。如闌尾系膜過(guò)短并有高度炎癥水腫，不便封閉時(shí)，可行回盲部系膜封閉以增強(qiáng)麻醉效果。

1.4.2 麥?zhǔn)锨锌?取平臥位，麥?zhǔn)锨锌陂L(zhǎng)3cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，止血鉗提起腹外斜肌腱膜，切一小口并順著切口方向剪開(kāi)擴(kuò)大，中彎鉗、兩把甲狀腺拉鉤鈍性分離腱膜下肌層至腹膜。血管鉗提起腹膜，確認(rèn)無(wú)誤后切開(kāi)腹膜，切開(kāi)腹膜后，若有滲出物或膿液溢出時(shí)，需立即吸除。用拉鉤將切口向兩側(cè)牽開(kāi)，尋找闌尾，首先要找到盲腸。盲腸的色澤較小腸的灰白，前面有結(jié)腸帶，兩側(cè)有脂肪垂[3]。尋到盲腸后，用手指墊紗布捏住腸壁，將盲腸提出，順結(jié)腸帶可找到闌尾。有時(shí)需將其前方的小腸或大網(wǎng)膜推開(kāi)，方能找到盲腸和闌尾。

1.4.3 提取闌尾 以兩把甲狀腺拉鉤或小“S”形拉鉤拉開(kāi)切口并作小范圍的移動(dòng)，沿切口內(nèi)管狀視野環(huán)視一周探查右下腹，見(jiàn)闌尾即以小頭卵圓鉗將其提出切口，如不能直視闌尾時(shí)則將手術(shù)床左傾20°以便良好暴露回盲部，術(shù)者以左手食指伸入腹腔內(nèi)體會(huì)并觸摸因炎性變充血水腫呈硬條索狀之闌尾，如闌尾與鄰近腸管、大網(wǎng)膜炎性粘連，則用食指鈍性分離，之后右手持卵圓鉗在左食指引導(dǎo)下將闌尾輕輕鉗夾并提拉出腹壁切口。不論炎性改變輕重，均不能用止血鉗或組織鉗鉗夾闌尾本身，以防感染擴(kuò)散；可用特制闌尾鉗鉗住，或用止血鉗夾住闌尾尖端的系膜提出。此時(shí)病員由于系膜的牽引，常感上腹不適、惡心、嘔吐，可在闌尾系膜上用1%普魯卡因封閉[4]。

1.4.4 切除闌尾 直視下按常規(guī)順行或逆行切除病變之闌尾，并用1號(hào)絲線將闌尾殘端荷包縫合包埋或行“8”字縫合包埋。切除闌尾的操作應(yīng)盡量在腹壁外進(jìn)行，如有困難而需在腹腔內(nèi)施行時(shí)，則應(yīng)用紗布?jí)|妥善保護(hù)好腹壁各層，以防污染。切除闌尾前，需將闌尾系膜及其中的闌尾動(dòng)脈結(jié)扎并切除。

1.4.5 關(guān)腹 用生理鹽水沖洗腹腔并吸盡，紗布條檢查右下腹、膀胱直腸窩無(wú)明顯積液及腹腔內(nèi)無(wú)滲血后，腹膜以7號(hào)絲線作連續(xù)外翻縫合，切口以生理鹽水沖洗，如疑有污染或已污染的切口可用甲硝唑溶液或雙氧水溶液或碘伏溶液沖洗，創(chuàng)面徹底止血后，4號(hào)絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜3針，皮膚及皮下以1號(hào)絲線作全層2針縫合。急性闌尾炎穿孔并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，感染及污染較重的，有滲液或膿液時(shí)；闌尾殘留處理不滿意，有可能發(fā)生殘端裂開(kāi)時(shí)；腹膜后軟組織在操作中被污染時(shí)；闌尾周圍膿腫切開(kāi)后，均須引流腹腔。最常用的香煙引流，置于右側(cè)髂窩或盆腔內(nèi)，在切口外側(cè)另戳小切口引出。術(shù)后2～3日拔除。切口污染較重的，腹膜外間隙應(yīng)置香煙引流或膠管引流，腹壁各層只作疏松縫合，以利引流。

2 結(jié)果

100例患者經(jīng)治療均痊愈出院。其中發(fā)現(xiàn)1例原發(fā)性腹膜炎，腹腔鏡探查為盆腔積膿，放置引流管并順便切除闌尾。1例術(shù)后第3天仍然高熱，再行剖腹手術(shù)，發(fā)現(xiàn)為闌尾殘株炎，進(jìn)行清除術(shù)后，按時(shí)按量服用抗生素治療，最終痊愈出院。100例患者無(wú)感染和腸瘺及腸粘連，患者平均住院5d。

3 討論

闌尾炎手術(shù)后不能吃喝，要等到胃腸活動(dòng)恢復(fù)后才能進(jìn)食。胃腸活動(dòng)恢復(fù)的標(biāo)志是能聽(tīng)到腹內(nèi)腸鳴聲（即咕嚕、咕嚕的叫聲）或肛門排氣（放屁）。術(shù)后腸管不活動(dòng)，手術(shù)創(chuàng)傷處容易粘連。所以要鼓勵(lì)病人多活動(dòng)。一方面預(yù)防腸粘連，另一方面也可以促進(jìn)胃腸活動(dòng)的恢復(fù)。另外腹部手術(shù)后患者咳嗽是令患者非常痛苦的事，可以用些止咳、祛痰藥物。闌尾手術(shù)后有可能發(fā)生一些并發(fā)癥。所以陪護(hù)人員如果發(fā)觀病人有不正常的變化，如滿腹疼痛；手術(shù)后3天體溫反而升高；腹脹、肛門不排氣；切口出血、流膿水等應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系，以取得及時(shí)處理。囑病人出院后半月內(nèi)不宜做劇烈運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)。

常規(guī)麥?zhǔn)锨锌陉@尾炎手術(shù)的缺點(diǎn)創(chuàng)傷較腹腔鏡手術(shù)稍大，但是本術(shù)式住院時(shí)間短，手術(shù)不需特殊器械，經(jīng)濟(jì)節(jié)省，適合在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)推廣。

[1]羅煥章，高剡東.特殊闌尾采用黏膜下闌尾切除術(shù)12例體會(huì)[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009（08）：23.

[2]路金毅.闌尾切除術(shù)后右側(cè)腹股溝斜疝15例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009（28）：68.

[3]張翼虎.小切口闌尾切除術(shù)52例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009（29）：956.

[4]張彥軍.腹直肌外緣小切口闌尾切除術(shù)65例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2009（10）：1286.