張春泳 于敦波 姜 芬

山東省青島市第八人民醫(yī)院，山東 青島 266100

急性外傷性顱內(nèi)血腫是急性顱腦損傷中的一種常見病和多發(fā)病，病情多端，嚴(yán)重、復(fù)雜。若診治不及時或者處理不當(dāng)易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，病死率較高[1]。為提高急性外傷性顱內(nèi)血腫的早期診斷及治療水平，我們對2008年10月～2010年1月我院收治的60例經(jīng)過CT和手術(shù)證實(shí)的急性外傷顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行臨床診治分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2008年10月-2010年1月急性外傷性顱內(nèi)血腫患者，男性48例，女性12例，男女之比為4:1。年齡4～76例，青壯年占多數(shù)。受傷至入院時間30min～3d。

1.2 受傷情況60例中交通事故最多見，共42例，占70%，墜落跌傷7例，占11.7%，打擊傷5例，占8.3%，銳器傷4例，占6.7%，其他原因2例，占3.3%。

1.3 臨床表現(xiàn) 外傷后原發(fā)性昏迷23例，其中淺昏迷19例，中度昏迷3例，重度昏迷1例，意識朦朧8例，嗜睡3例，來院時意識清楚者16例。瞳孔散大4例，肢體張力增高2例，癲癇發(fā)作1例，骨折3例，并發(fā)癥共15例，占25%，其中肺部感染、高熱6例，占10%，消化道出血4例，占6.6%，應(yīng)激性潰瘍2例，占3.3%，腎功能損害3例，占5%。GCS計分3～5分3例，6～8分12例，9～12分8例

1.4 神經(jīng)放射學(xué)檢查診斷 全部患者均給予頭顱CT掃描檢查，顯示顱內(nèi)血腫部位、血腫量多少等，具體情況如下：硬膜外血腫28例（46.7%），硬膜下血腫20例（33.3%），腦室內(nèi)血腫12例（20%）；血腫部位額顳部位26例，頂枕12例，顳枕10例，后顱窩血腫4例，幕上幕下騎跨性血腫5例，多發(fā)性血腫3例；血腫量（30ml）以下17例，30～41（ml）16例，41～26（ml）18例，81～150（ml）9例。

1.5 治療方法 依據(jù)患者入院時病情和手術(shù)指征，給予急診手術(shù)32例，開顱清除血腫，次日以后手術(shù)6例，去骨瓣減壓術(shù)2例，保守治療20例，觀察期間7例出現(xiàn)病情加重惡化、血腫加大遂改行手術(shù)治療。

2 結(jié)果

手術(shù)治療總共47例，死亡9例，占19.1%；保守治療13例，死亡1例，占7.69%，總病死率16.7%。出院時按格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）標(biāo)準(zhǔn)評定，結(jié)果恢復(fù)良好21例，輕殘19例，中殘13例，重殘4例，植物生存2例，死亡1例。

3 討論

急性外傷性顱內(nèi)血腫是急性顱腦損傷中常見的繼發(fā)性損害，是繼發(fā)于血管損傷而逐漸形成和增大的，因損傷血管的部位、類型、程度不同，血腫形成的速度和大小差異很大。我國早期文獻(xiàn)報道CT出現(xiàn)以前占顱腦損傷住院病人的10%左右，CT出現(xiàn)后，血腫特別是對無明顯臨床定位體征的顱內(nèi)小血腫的發(fā)現(xiàn)率確診率明顯提高[2]，有文獻(xiàn)報道顱內(nèi)血腫占顱腦損傷的50%，原因?yàn)镃T的廣泛應(yīng)用和交通事故增多，青壯年人的發(fā)病率明顯高于其他年齡組，男性患者顯著多于女性，幕上較多于幕下，硬膜下血腫和腦室內(nèi)血腫多伴有腦組織的器質(zhì)性損害，硬膜下血腫多有顱骨骨質(zhì)，顱內(nèi)血腫主要的危害是進(jìn)一步引起顱內(nèi)壓（ICP）增高、腦疝、腦缺血以及腦干原發(fā)性或繼發(fā)性損害甚至死亡。

單純性血腫，尤硬膜外血腫，若能早期及時正確的診治，預(yù)后好，延誤治療或治療不恰當(dāng)預(yù)后差。因此，早期及時正確的診治是提高急性外傷性顱內(nèi)血腫治愈率的關(guān)鍵。急性期（3天內(nèi)）動態(tài)密切觀察神智、意識、瞳孔對早期診斷意義重大，顱腦外傷患者，特別是意識障礙加深甚至瞳孔散大的病人，只要生命體征穩(wěn)定，必須盡快進(jìn)行頭顱CT掃描，確定是否發(fā)生顱內(nèi)血腫，并了解血腫類型、部位及血腫量，從而決定是否手術(shù)治療并為其提供手術(shù)依據(jù)。對于臨床癥狀體征明顯，CT掃描示腦明顯受壓變形的顱內(nèi)血腫，若血腫量＞30ml，中線結(jié)構(gòu)移位＞5cm，環(huán)池閉塞，意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)再昏迷患者，應(yīng)盡快開顱清除血腫[3]，顱內(nèi)血腫的患者術(shù)后腫脹嚴(yán)重或腦疝時間較長行去骨瓣減壓，以解除腦干受壓和緩解高顱壓。故顱內(nèi)血腫的患者，不論病情危重程度，昏迷是否嚴(yán)重均應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，特別對于傷后意識清楚或有中間好轉(zhuǎn)期的單純性顱內(nèi)血腫者，及時患者雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷，若手術(shù)清除血腫，部分患者仍然有希望獲得存活。急性外傷性顱內(nèi)血腫的手術(shù)方法多種多樣，可以根據(jù)病情、血腫類型恰當(dāng)選擇手術(shù)，術(shù)后積極防治腦水腫高顱壓，爭取盡力挽救病人生命。同時并不是所有的顱內(nèi)血腫均要行手術(shù)治療[4]。對于病情輕，無明顯顱內(nèi)高壓癥狀或僅有輕微中線移位，血腫不大，幕上血腫量20～30ml，無腦室或腦池明顯受壓情況，CT表現(xiàn)輕微異常者應(yīng)用觀察或保守治療，保守治療的患者應(yīng)注意做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察，同時采用脫水、激素、止血和活血化瘀藥物治療，若病人入院時神志清楚或原有昏迷史，入院時神志清楚者頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫或發(fā)現(xiàn)小的血腫，無手術(shù)適應(yīng)征時嚴(yán)密觀察病人意識瞳孔變化，出現(xiàn)意識進(jìn)行性惡化或新的神經(jīng)系統(tǒng)體征等病情加重時及時復(fù)查頭顱CT，采取相應(yīng)的治療措施。

另外我們應(yīng)注意急性外傷性顱內(nèi)血腫的另一種類型遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，所謂遲發(fā)型顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次CT掃描檢查沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時間后再次檢查出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或清除血腫后，經(jīng)一段時間后復(fù)查，在不同部位發(fā)生血腫，其發(fā)生率為1.37%～10%[5]。臨床觀察過程中，如果出現(xiàn)不能用CT結(jié)果解釋的意識障礙或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。開顱術(shù)中出現(xiàn)不明原因的急性腦膨出，均應(yīng)該想到遲發(fā)型顱內(nèi)血腫，此時應(yīng)及時復(fù)查CT或根據(jù)受損機(jī)制在相應(yīng)部位手術(shù)探查。

急性外傷性顱內(nèi)血腫的預(yù)后取決于諸多因素，包括年齡、病情輕重、意識狀態(tài)、瞳孔改變、是否存在腦疝、血腫大小及其形成速度、并發(fā)癥、合并傷、轉(zhuǎn)運(yùn)等以及手術(shù)是否及時恰當(dāng)密切相關(guān)[6]。我們本組患者大多數(shù)為青壯年人，死亡率隨年齡增加而增高，16例無昏迷史，僅有輕微煩躁，腦疝前行手術(shù)治療的病人均無死亡，對病人入院時處于昏迷狀態(tài)，或有腦疝形成者立即進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果顯示血腫部位、血腫量，選擇骨瓣開顱等清除血腫，合并腦挫裂傷、腦腫脹、廣泛硬膜下血腫患者給予大骨瓣開顱去骨瓣減壓術(shù)，使其度過腦水腫期，擇期行顱骨修補(bǔ)術(shù)，重視各類嚴(yán)重合并傷（創(chuàng)傷性休克、胸腹臟器傷、四肢骨折等）和各種嚴(yán)重并發(fā)癥（肺部感染、腎功能損害、上消化道出血等）的及時處理，必要時行血?dú)庑氐拈]式胸腔引流，骨折的閉合復(fù)位固定，術(shù)后常規(guī)給予脫水藥物、止血藥物和抗生素。本組研究表明血腫大、進(jìn)展迅速，同時有其他部位腦挫傷，術(shù)前GCS評分低者發(fā)生腦病者病死率明顯增高。

對于急性外傷性顱內(nèi)血腫患者我們遵循急性期治療原則，重視急性呼吸、循環(huán)障礙、休克的復(fù)蘇，及時對顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高和腦受壓進(jìn)行處理，避免了顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變導(dǎo)致腦缺血缺氧、顱內(nèi)壓增高和腦疝的惡性循環(huán)，從而為腦損傷恢復(fù)創(chuàng)造了良好的內(nèi)環(huán)境，取得滿意的治療效果。因此早期正確診斷，及時治療能提高治愈率，降低死亡率，應(yīng)引起臨床醫(yī)師高度重視。

[1]韓巖，楊偉文，趙革靈.急性顱內(nèi)血腫867例診治分析[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，18（4）：343－344.

[2]賀英，敖智晶.急性外傷性顱內(nèi)血腫1195例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)介雜志，2004，4，13（8）：1041.

[3]劉敬業(yè)，張賽，只達(dá)石，等.急性外傷性顱內(nèi)血腫1441例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998（14）：2－31.

[4]江基堯，朱誠，主編.現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版，1999：479－485.

[5]林茂安，張子俊，王忠誠.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫[J].中華神經(jīng)外科雜志，1990（6）：53－551.

[6]劉敬業(yè)，只達(dá)石，靳永恒，等.急性重型腦損傷453例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，1995（11）：141－143.