鄭關(guān)邑

長春市婦產(chǎn)科醫(yī)院，吉林 長春 130000

不孕癥是婦科常見病之一，嚴(yán)重困擾著有要求生育的婦女。由于輸卵管出現(xiàn)異常情況導(dǎo)致婦女不能生育的稱為輸卵管性不孕。

1 輸卵管性不孕不育的原因

輸卵管性不孕的原因有很多，除了輸卵管本身發(fā)育異常和子宮內(nèi)膜移位癥之外，還存在以下原因：

（1）輸卵管積液

當(dāng)病原體感染了輸卵管以后，輸卵管在白細(xì)胞的浸潤的作用下形成腫脹內(nèi)膜，間質(zhì)出現(xiàn)水腫、粘膜上皮脫落，如沒有得到及時和有效的治療，就形成輸卵管積膿。炎癥消退后，腔內(nèi)的積液漸漸的有膿性轉(zhuǎn)變漿液性。

（2）輸卵管堵塞

輸卵管堵塞分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性是先天性的，非常少見。繼發(fā)性是后天影響而造成的，是患病主要原因。繼發(fā)性進(jìn)一步分為機(jī)械性和病理性。

輸卵管堵塞造成不孕一般沒有什么特別癥狀，主要由于輸卵管的炎癥而引發(fā)的。此病在早期，患者不會表現(xiàn)明顯的癥狀，往往是結(jié)婚2到3年沒有子女才發(fā)現(xiàn)的。

在大多數(shù)情況下輸卵管堵塞的患者到醫(yī)院確認(rèn)檢查的時候已經(jīng)發(fā)展到慢性感染狀態(tài)，表現(xiàn)慢性間質(zhì)性輸卵管炎。此時輸卵管壁被淋巴細(xì)胞浸潤，粘膜的上皮細(xì)胞變得肥大，時間長了會使組織發(fā)生纖維化，輸卵管增粗、或者蜷曲。這些都會最終導(dǎo)致不孕的發(fā)生。

（3）輸卵管炎

①急性輸卵管炎其病變以內(nèi)膜炎癥為主，如果來自急性盆腔炎則病變廣泛。輸卵管等組織充血滲出，腔內(nèi)膿性滲出物等流入盆腔，引起盆腔腹膜炎，重者形成盆腔膿腫；炎癥擴(kuò)散到卵巢，形成輸卵管卵巢炎或膿腫；若輸卵管傘部粘連閉鎖時可形成輸卵管積膿，多見于慢性炎癥急性發(fā)作。急性炎癥的滲出物膿液中及粘膜面?？刹榈街虏∥⑸?。

②慢性輸卵管炎

慢性輸卵管炎常伴有卵巢炎，故臨床稱為附件炎。因病變部位、程度不同常見如下幾種類型：慢性間質(zhì)性輸卵管炎（單純肥大型）、峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管積膿和輸卵管積水。

③結(jié)核性輸卵管炎

輸卵管結(jié)核是女性生殖器結(jié)核中最常見的一種。結(jié)核菌所致輸卵管炎常呈肉芽腫樣，輸卵管可見到各種類型的慢性炎癥改變?nèi)鐫?、干酪型、粟粒結(jié)節(jié)型、峽部結(jié)節(jié)型、單純肥大型炎性改變，可查找到結(jié)核桿菌或病理檢查找到結(jié)核結(jié)節(jié)特有改變。可有全身結(jié)核病的表現(xiàn)。

2 輸卵管性不孕癥檢查技術(shù)

（1）輸卵管通氣、通液術(shù)

比較粗略的檢查方法，結(jié)果并不十分準(zhǔn)確，顯示輸卵管通暢時也不能判斷輸卵管是一側(cè)通暢還是雙側(cè)通暢，有時輸卵管遠(yuǎn)端周圍組織部分性粘連時，雖然顯示輸卵管尚通暢，但也影響受孕；輸卵管積水時，也可容納20ml以上的液體而產(chǎn)生假象；而且僅憑術(shù)者感覺推注液體時有無阻力及患者有無腹痛進(jìn)行判斷，具有盲目性；通氣術(shù)時氣體逆入血管有造成氣體栓塞的危險(xiǎn)；因此，這兩種檢查輸卵管通暢度的方法已基本不使用，通液術(shù)因?qū)斅压苎子幸欢ǖ闹委熥饔枚鳛橐环N治療方法現(xiàn)在仍在使用。

（2）子宮輸卵管碘油造影（HSG）

HSG的檢查結(jié)果是比較可靠和無創(chuàng)傷性的，是現(xiàn)在簡便和普遍使用的子宮輸卵管的檢查方法，借助HSG可以對子宮位置、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜情況、輸卵管形態(tài)、輸卵管內(nèi)膜情況及管腔是否通暢進(jìn)行判斷，還可以根據(jù)造影劑在盆腔內(nèi)的彌散程度了解有無輸卵管遠(yuǎn)端周圍組織的粘連，并且對輕度的輸卵管炎癥和粘連有一定的治療作用。

（3）輸卵管超聲通暢試驗(yàn)與子宮輸卵管超聲造影

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下輸卵管通液術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，它對輸卵管通暢性檢測具有較好的敏感性和特異性，其優(yōu)越性為操作簡單、安全無創(chuàng)、耗時少、不受放射線的影響，可動態(tài)連續(xù)重復(fù)多次檢測。所用液體為溫生理鹽水加慶大霉素、地塞米松、α-糜蛋白酶和利多卡因，患者行通液術(shù)后，B超取最佳切面觀察子宮充盈情況、兩側(cè)子宮角部是否有動態(tài)液體聲像向兩側(cè)波及，觀察輸卵管有無增粗及子宮直腸陷凹積液情況，根據(jù)液體在宮腔內(nèi)分流、積聚情況，通過輸卵管時的影像及附件區(qū)及子宮直腸窩積液并結(jié)合推注時的阻力，返流等臨床判斷，能較準(zhǔn)確的診斷輸卵管通暢度。子宮輸卵管超聲造影的方法與輸卵管超聲通暢試驗(yàn)相同，只是在通液所用的液體中加入1.5%的雙氧水作為造影劑注入宮腔內(nèi)，超聲觀察宮腔內(nèi)液、氣體充盈情況及經(jīng)輸卵管運(yùn)行、微氣泡溢出的動態(tài)圖像，可較準(zhǔn)確地判斷輸卵管通暢情況，并明確通暢或不通暢輸卵管側(cè)別，有時可觀察到由阻塞到通暢的變化過程。因此，雙氧水輸卵管造影可提高輸卵管通暢情況及阻塞部位的診斷準(zhǔn)確性。

3 輸卵管性不孕癥的治療方法

（1）開腹探查與粘連分離手術(shù)

顯微外科手術(shù)仍然是治療輸卵管因素不孕癥的重要方法之一，常用于對輸卵管結(jié)扎術(shù)后需再生育或因炎癥致輸卵管阻塞性不孕的患者實(shí)施的輸卵管吻合術(shù)，術(shù)中切除結(jié)扎后的瘢痕組織或炎癥阻塞部分，將兩斷端靠攏縫合達(dá)到輸卵管通暢；對于輸卵管間質(zhì)部阻塞的患者實(shí)施輸卵管植入宮角部手術(shù)，即切除阻塞部分的輸卵管并在宮角做錐形切口，將輸卵管的通暢部分植入宮腔；對輸卵管遠(yuǎn)端周圍組織粘連的患者，在保守治療無效時行粘連分離術(shù)，術(shù)中要注意避免損傷傘端周圍的血管和輸卵管的漿膜層，以防止周圍組織的再次粘連和輸卵管狹窄；對輸卵管遠(yuǎn)端組織完全粘連閉鎖或積液形成結(jié)節(jié)無法分離時，則只能進(jìn)行輸卵管造口術(shù)及輸卵管傘端成型術(shù)。

（2）腔鏡治療

腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用為不孕癥的診治開辟了新途徑，同時還可避免不必要的剖腹探查，可對盆腔進(jìn)行全方位觀察，從而對子宮、卵巢、輸卵管的形態(tài)及病變做出全面的評價(jià)。由于腹腔鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，現(xiàn)在越來越受到醫(yī)患雙方的青睞。腹腔鏡在對盆腔臟器形態(tài)結(jié)構(gòu)、病變做出準(zhǔn)確評價(jià)的同時，可根據(jù)病變實(shí)施相應(yīng)的盆腔粘連分解術(shù)和輸卵管造口術(shù)，只有腹腔鏡手術(shù)才能使其恢復(fù)正常解剖形態(tài)和功能。宮腔鏡可以直接檢視宮腔內(nèi)病變，定位取材和治療，比傳統(tǒng)的HSG及B超檢查更直觀、準(zhǔn)確、可靠，能減少漏診，明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。輸卵管鏡是用于輸卵管腔內(nèi)檢查的顯微內(nèi)窺鏡，其不僅可以觀察輸卵管內(nèi)部的生理或病理狀況，而且可對某些輸卵管病變進(jìn)行治療。并可以對輸卵管的粘膜有一個直觀的了解，同時能去除管腔內(nèi)的碎片或粘連從而制定相應(yīng)的治療方案，提高生育率，并且還可糾正HSG和其它檢查診斷的輸卵管假性阻塞[2]。目前，腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡、輸卵管鏡已經(jīng)廣泛運(yùn)用于不孕癥的診治。

（3）內(nèi)窺鏡技術(shù)

管鏡技術(shù)的發(fā)展將會給不孕患者帶來更大福音。3mm微型腹腔鏡的圖像清晰度與常規(guī)腹腔鏡類似，能完成常規(guī)腹腔鏡器械診治不孕癥時所能完成的手術(shù)操作。經(jīng)陰道注水腹腔鏡（THL）是在腹部B超監(jiān)視下從宮頸下方10mm處穿刺入子宮直腸陷凹，再用微型腹腔鏡插入盆腔進(jìn)行觀察，開辟了不孕癥腹腔鏡檢查的新途徑，具有準(zhǔn)確、安全、經(jīng)濟(jì)、不需住院、不需接受全身麻醉等優(yōu)點(diǎn)，能為患者縮短診斷和治療周期，提高妊娠率，其和宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用效果會更好。

（4）中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為輸卵管炎癥與梗阻與濕熱瘀結(jié)、氣滯血瘀、寒濕凝滯、脾虛濕瘀互結(jié)、腎陽虛有關(guān)。有研究表明，直腸用藥可吸收50%～70%，女性子宮、輸卵管緊鄰直腸，直腸粘膜血運(yùn)豐富，灌腸液通過直腸靜脈叢的吸收直達(dá)病所，充分發(fā)揮藥物的治療作用，可促進(jìn)盆腔局部的血液循環(huán)，使藥物的有效成分能直接作用于輸卵管局部，或通過直腸粘膜滲透吸收，促進(jìn)增生粘連的結(jié)締組織軟化，消除局部充血水腫，加速纖維瘢痕組織的修復(fù)，增強(qiáng)輸卵管管腔粘膜上皮纖毛的功能，從而有效維持輸卵管的通透性，明顯改善輸卵管的功能，調(diào)節(jié)輸卵管平滑肌的反應(yīng)性。通過腔鏡操作使粘連的輸卵管得以直接分離而達(dá)到通暢，再配合中藥灌腸達(dá)到治療目的，既有檢查又有治療作用，且簡單損傷小，兩者協(xié)同作用是治療輸卵管性不孕的安全有效辦法。目前由于技術(shù)所限，不孕癥的診斷和治療仍有許多缺陷，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷完善，對于不孕癥的診治也將進(jìn)一步提高。

（5）中醫(yī)療法

①中藥內(nèi)服法

首先是理氣活血法，常用藥有當(dāng)歸、川芎、赤芍、香附、丹參等；其次是祛瘀止痛法，常用藥是紅花、桃仁、乳香、沒藥、元胡、穿山甲等；再次是軟堅(jiān)散結(jié)法，常用藥是川貝、海藻、海帶、昆布、牡蠣等。最后是清熱解毒法，常用藥是紅藤、敗醬草、鴨跖草、蒲公英等。

②綜合療法

中藥保留灌腸法石氏

治療該病36例，在用此法治療前曾用西藥、理療等治療無效后，改用紅藤1號方，紅藤2號隨證加減。第1個月用紅藤1號方，后2個月改為紅藤2號方灌腸，3個月為1個療程，經(jīng)1～2個療程有31例受孕，受孕率為86%。

4 結(jié)論

本文主要闡述了輸卵管性不孕癥的原因及其各種治療方法，為患者選擇哪種治療方案提供一定的參考。

[1] 呂彥利，呂新華，朱琳.不孕癥經(jīng)陰道超聲輸卵管通液術(shù)320例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2007，7（19）：4594－4595.

[2] Cheong Y C.Evidence-based management of tuble disease and infer-tility[J]. Current obstetrics & Gyuaecology，2005，15（5）：306－313.