李 洪 張 鑫 茍 淵 蔣少華

攀枝花市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 攀枝花 617068

隨著社會(huì)老齡化的發(fā)展慢性心力衰竭患者發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，給個(gè)人和家庭帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨著全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，部分慢性心力衰竭患者可在社區(qū)進(jìn)行隨訪(fǎng)治療，在社區(qū)治療現(xiàn)狀怎樣，患者有何實(shí)惠，本文收集了此類(lèi)病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選自2008年1月至2010年3月在攀枝花市西區(qū)各社區(qū)目前隨訪(fǎng)治療的慢性心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)有活動(dòng)后心累氣緊，NYHA心功能II～I(xiàn)V級(jí)，排除肺部疾患、心臟神經(jīng)癥、肥胖等非心源性因素導(dǎo)致的呼吸困難，有心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖、胸片，心肌酶學(xué)，生化檢查資料。符合上述條件的有62例患者，其中男性35例，女性27例。年齡42～88歲，平均70.5歲，基礎(chǔ)心臟疾?。汗谛牟?8例，擴(kuò)張性心臟病14例，高血壓心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病10例，老年性心瓣膜病3例。合并2型糖尿病7例，腎功能不全4例，腦血栓3例。

1.2 臨床分析方法

根據(jù)患者臨床資料（心功能情況，心律失常，臨床輔助檢查結(jié)果）及臨床癥狀，分析用藥情況（包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體抑制劑、利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑及抗凝治療等），患者藥物依從性，心功能改善情況，年往院次數(shù)，入院原因及預(yù)后等。

2 結(jié)果

入選的62例患者中，每年住院3次以上的患者有32例，反復(fù)住院的患者中發(fā)現(xiàn)有11例未堅(jiān)持服藥，住院2次以下的30例患者只有2例未堅(jiān)持服藥，我們發(fā)現(xiàn)其中有17例間斷在大醫(yī)院心血管門(mén)診隨訪(fǎng)。近2年隨訪(fǎng)的患者中死亡10例，其中2例死于猝死，5例死于頑固性心衰，3例死于多器官衰竭。用藥情況分析：非風(fēng)濕性心臟病的52例患者中，ACEI應(yīng)用17例，ARB使用4例，阝受體阻滯劑使用8例，利尿劑34例，地高辛28例。風(fēng)濕性心臟病10例均合并房顫，阝受體阻滯劑使用2例，地高辛5例，利尿劑4例，華法令使用3例，其中2例風(fēng)心病患者發(fā)生腦血栓，均未服用華法令。

3 討論

慢性心力衰竭是由于心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮力減弱，不能維持心排血量所至，其預(yù)后與多種因素有關(guān)，通過(guò)病因和誘因的防治，減少水鈉潴留，合理應(yīng)用利尿劑、ACEI、ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩心力衰竭的進(jìn)展，可延長(zhǎng)生命[1]。

從本組病例發(fā)現(xiàn)，社區(qū)對(duì)慢性心衰的治療存在以下優(yōu)點(diǎn)：患者減少了大醫(yī)院長(zhǎng)久排隊(duì)，減少了路費(fèi)，方便快捷，病情控制好的患者醫(yī)療費(fèi)用明顯減少，患者易于接受，“在家門(mén)口也能看病”，社區(qū)服務(wù)溫馨，得到患者的好評(píng)，人性化、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照顧等能確保患者受益[2]。

另外從本組病例分析發(fā)現(xiàn)，慢性心衰在社區(qū)隨診也存在一些不足，部分患者藥物依從性差，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足，不堅(jiān)持服藥，藥物治療依從性不好是導(dǎo)致慢性心衰患者再入院的首要因素[3]，從入院患者臨床表現(xiàn)看，利尿不充分，房顫心率控制差，高血壓患者血壓控制不好為其常見(jiàn)原因。另外社區(qū)醫(yī)生由于心血管專(zhuān)業(yè)知識(shí)不全面，導(dǎo)致用藥不規(guī)范，ACEI和阝受體阻滯劑使用率低，現(xiàn)已證實(shí)如無(wú)禁忌癥，二者合用可以明顯改善預(yù)后。部分患者病因治療未考慮到，對(duì)心衰不易糾正的冠心病患者，應(yīng)考慮到有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的可能，血管重建可以改善其預(yù)后。風(fēng)心病合并房顫患者華法令使用率低，部分是因病人依從性差所至，還有部分社區(qū)醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。

該組病例也發(fā)現(xiàn)，間斷在心血管專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)的患者住院次數(shù)明顯減少，同時(shí)也沒(méi)有明顯增加醫(yī)療費(fèi)用，藥物依從性好，由于得到較好的專(zhuān)科指導(dǎo)，生活質(zhì)量明顯改善，但這些患者大多離大醫(yī)院較近。從此可以聯(lián)想到為提高社區(qū)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及預(yù)后，可以采取加強(qiáng)基層單位社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)，在病人中加強(qiáng)相關(guān)疾病知識(shí)的宣傳教育，可以建立一套新的體系來(lái)完成對(duì)病人的全面管理，有助于加強(qiáng)對(duì)病人病情和治療狀況的監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正非規(guī)范治療，從而改善長(zhǎng)期預(yù)后[4]。

可見(jiàn)，慢性心力衰竭在社區(qū)防治方便，價(jià)廉，但存在依從性差，治療不規(guī)范的缺點(diǎn)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生相關(guān)疾病的培訓(xùn)，加強(qiáng)患者疾病知識(shí)的宣傳教育，同時(shí)建立一套體系來(lái)全面管理，可以改善此類(lèi)患者長(zhǎng)期預(yù)后，大大節(jié)約醫(yī)療成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。

[1] 吳彥，胡大一.如何實(shí)施慢性心力衰竭的規(guī)范治療[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004，6（4）：262－264.

[2] 梁萬(wàn)年，李寧，王家驥，等.全科醫(yī)學(xué)概論（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：10211.

[3] Michalsen A，Konig G，Thimme W.Prevrntable causative factors leading to hosp ital admission with decompensated heart failure[J].Heart，1998，80（5）：437－441.

[4] 張建，華琦.心力衰竭的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：191.