□ 阮 雯

國外醫(yī)療保障模式分析及借鑒*

□ 阮 雯

在改革與完善中國醫(yī)療保障制度的過程中,借鑒國外醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗教訓(xùn)非常重要。在列舉國外幾種醫(yī)療保障模式的基礎(chǔ)上,提出了對國外相關(guān)經(jīng)驗的借鑒吸收必須根據(jù)國情,而不能盲目照搬任何一個國家的醫(yī)療保障模式。

醫(yī)療保障 模式分析 借鑒

國外的醫(yī)療保障制度是在市場化的負(fù)面教訓(xùn)下建立的。19世紀(jì)中葉,資本主義帶來的貧富差距越來越大,致使很多窮人根本看不起病,有些人只好等死。一些社會主義政治家和專業(yè)人士因此呼吁,這種現(xiàn)象是文明社會所不能容忍的。德國于1883年頒布了《疾病保險法》,標(biāo)志著現(xiàn)代社會保障制度走上了歷史的舞臺。經(jīng)過了一百多年的發(fā)展,社會保障制度特別是醫(yī)療保障制度已經(jīng)成為世界各國的基本社會制度之一,成為社會政策體系中重要的組成部分,在促進國家經(jīng)濟發(fā)展,保證社會穩(wěn)定中的作用越來越重要。

一、國外的醫(yī)療保障模式

各國所實行的醫(yī)療保障模式隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展在不斷改進。根據(jù)政府干預(yù)和市場調(diào)節(jié)在國民醫(yī)療保障中的作用與程度不同,以及政府所承擔(dān)的責(zé)任大小、范圍的不同,目前可將世界上的醫(yī)療保障制度分為四類:

(一)完全政府壟斷型的醫(yī)療保險模式(國家醫(yī)療保險)

在政府壟斷型的醫(yī)療保險體制國家,政府對于國民的醫(yī)療保障負(fù)完全責(zé)任,起著完全主導(dǎo)作用。較為典型的有英國、加拿大、澳大利亞等英聯(lián)邦成員國,后影響到瑞典等北歐高福利國家。

1.英國

英國的醫(yī)療體制是免費國民醫(yī)療保健體制(National Health Service,簡稱NHS),是英國社會福利制度中最重要的部分之一。它的一條核心原則是:不論收入多少,人人都可享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。在英國,不論你是百萬富翁、大學(xué)教授、公司職員,還是火車司機、建筑工人,凡是有收入的英國公民都必須參加社會保險,按全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納保險費。這些錢,即是國家福利開支的重要來源。只要是英國公民,包括在英國合法居住的外國人,都可享受免費醫(yī)療服務(wù)。

NHS由兩級醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成:(1)初級醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),以全科醫(yī)生為核心。在英國,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形式多樣,包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、日間中心、社區(qū)之家等。(2)二級醫(yī)療服務(wù)由NHS醫(yī)院提供,主要是急診和?？品?wù),治療初級醫(yī)療醫(yī)生不能處理的疑難病例或者緊急入院的病人。

英國醫(yī)療保障制度充分體現(xiàn)“福利國家”的理念,具有高度的政治性,體現(xiàn)了改革與發(fā)展的持續(xù)性,體現(xiàn)了衛(wèi)生投入的高效益性。但NHS也有缺點:政府過多干預(yù),導(dǎo)致醫(yī)院運行效率低下;醫(yī)療保障經(jīng)費不斷上漲,政府財政負(fù)擔(dān)沉重;等候時間過長,病人抱怨很多。

2.加拿大

加拿大全民醫(yī)療保障系統(tǒng)是在政府財政資助下,由私人提供具體醫(yī)療保健服務(wù)的醫(yī)療保障體系。它的經(jīng)濟效益體現(xiàn)在由“單一財政費用支出”系統(tǒng)控制的經(jīng)濟,以及有一定競爭機制的醫(yī)療保健經(jīng)濟市場,即市場經(jīng)濟和加強政府參與相結(jié)合的管理模式。同時,它通過稅收作為資助醫(yī)療財政的途徑非常有效便捷,避免了建立不同繳費方法所帶來的問題。此外,加拿大還有主要針對政府醫(yī)療保險不包括的醫(yī)療費用而設(shè)的延伸醫(yī)療保險,一般由雇主交納保費。

在加拿大,醫(yī)院為政府開辦(95%以上的醫(yī)院是非盈利的),但所有的醫(yī)生都是獨立的個體行醫(yī)者,享有高度的自主權(quán)。醫(yī)生與醫(yī)院之間只有業(yè)務(wù)協(xié)作關(guān)系,而無經(jīng)濟關(guān)系。大部分醫(yī)生是以“費用—項目”的形式獲得酬金。即每一種醫(yī)療服務(wù)項目被冠以固定的酬金,醫(yī)生根據(jù)其提供的服務(wù)項目的種類和數(shù)量獲取酬金,也有的醫(yī)生是通過工資或其他方式獲得酬金。因此,醫(yī)院有控制總費用的責(zé)任,醫(yī)院有權(quán)控制每天的床位數(shù)目以及醫(yī)療工作人員的搭配。另外,聯(lián)邦政府還監(jiān)督各省、自治區(qū)政府嚴(yán)格按照《醫(yī)療保健法》的要求提供適宜的醫(yī)療服務(wù),否則,聯(lián)邦政府對所資助的經(jīng)費予以適當(dāng)?shù)牧P扣。

(二)政府為主、市場為輔的醫(yī)療保險模式(社會醫(yī)療保險)

政府為主、市場為輔的醫(yī)療保險模式主要是以國家實行強制性醫(yī)療保險為特點,商業(yè)保險作為補充。以德國、日本、新加坡的醫(yī)療保障模式為代表。這種醫(yī)療保險模式較好地解決了公平與效率的問題,它選擇了一種政府干預(yù)與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的操作方式。

1.德國

德國是世界上最早實施社會保障制度的國家,擁有相對發(fā)達(dá)和完善的醫(yī)療保險體系。德國現(xiàn)行醫(yī)療保險體制以法定醫(yī)療保險為主、私人醫(yī)療保險為輔,即一定收入以下的人有強制性義務(wù),在359個法定醫(yī)療保險公司中選擇一家參加保險;而收入超過該標(biāo)準(zhǔn)的人可以自由選擇加入法定醫(yī)療保險或私人醫(yī)療保險。德國幾乎所有國民都被接納到醫(yī)療保險體系中,其中約90%參加了法定保險,約8%參加了私人保險。

德國法定醫(yī)療保險體系的中心原則是團結(jié)互助、社會共濟。參加法定醫(yī)療保險者保險費由雇員和雇主各付一半,按照一定百分比從工資中扣除。繳費基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線,即超過封頂線的部分不再征繳,工資收入在保底線以下的可免除繳費義務(wù)。政府每年根據(jù)情況對封頂線和保底線的標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。保險費取決于投保人的經(jīng)濟收入,收入多者多繳,少者少繳,無收入者不繳,但投保人享受的醫(yī)療服務(wù)沒有不同。

德國法定醫(yī)療保險體系主要有以下優(yōu)點:首先,患者就醫(yī)方便。投保人無論在鄉(xiāng)村還是城市,均可就近就醫(yī),享受到基本同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。其次,投保人擁有較大的自由選擇空間,可在300多家法定醫(yī)療保險公司之間選擇最滿意的保險服務(wù)。第三,醫(yī)療保險服務(wù)范圍全面。德國法定醫(yī)療保險幾乎支付全部的治療費用,對大病和慢性病除醫(yī)藥治療外還包括其他康復(fù)性手段的費用。

2.日本

日本醫(yī)療保險基金由個人、企業(yè)和國家共同分擔(dān)。個人交納比例甚小,費率約是工資收入的8%。國家機關(guān)和企業(yè)的職員,每月從工資中直接扣除;而處于游散狀態(tài)的農(nóng)民和私人企業(yè),則按月定期到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU部門繳費;失業(yè)者和孤寡者,有失業(yè)保險金和遺屬年金為他們提供醫(yī)療保費。日本醫(yī)療體系發(fā)達(dá),覆蓋面廣。目前,全國有近百萬家醫(yī)院、診所為醫(yī)?；颊咛峁┓?wù),日本國民可持醫(yī)療保險卡到其中任何一家就診。

近年來,日本的國民醫(yī)療費也呈急劇增加之勢。其主要原因有:診療報酬的提高;就診率以及住院率都很高的高齡人口的增加;價格高昂的醫(yī)療設(shè)備的開發(fā)與使用;再加上全民保險制度的確立;高額療養(yǎng)費領(lǐng)取制度的設(shè)立;以及建立老人免費醫(yī)療制度等等。在這種情況下,日本醫(yī)療服務(wù)在財政上的負(fù)擔(dān)十分沉重,因此,確定財政的合理負(fù)擔(dān),抑制財政負(fù)擔(dān)的過大,成了政府改革的當(dāng)務(wù)之急。近年來,日本政府相繼在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用支付方式上進行了一系列的改革。盡管遭到日本醫(yī)師協(xié)會的反對,但是這些改革還是得到了日本政府和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的大力支持。

3.新加坡

新加坡實行全國統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度,采用三種醫(yī)療保險項目:保健儲蓄、健保雙全、保健基金。新加坡的醫(yī)療儲蓄也是一種比較成熟的醫(yī)療模式。它強制性地以家庭為單位,儲蓄醫(yī)療基金,通過縱向逐步積累,以解決患病就醫(yī)所需要的醫(yī)療保險基金。新加坡的醫(yī)療保健服務(wù)系統(tǒng)是由公立和私立衛(wèi)生機構(gòu)組成的二元結(jié)構(gòu)。在初級衛(wèi)生保健服務(wù)方面, 20%的服務(wù)是由政府機構(gòu)提供的,80%的服務(wù)是由私立機構(gòu)提供的。在醫(yī)院服務(wù)方面,80%是由政府機構(gòu)提供的,20%是由私立機構(gòu)提供的。

新加坡醫(yī)院改革的過程并不意味著國家醫(yī)院被私有化,這些醫(yī)院仍是公立醫(yī)院,仍在國家衛(wèi)生方針政策指導(dǎo)下從事醫(yī)療服務(wù),但是它們的經(jīng)營管理方式發(fā)生了變化,成為在公司法的規(guī)定下進行私營運作,即以國有民營的方式進行管理。而新加坡的衛(wèi)生部,不僅對醫(yī)院有管理控制權(quán),同時還對保健企業(yè)進行監(jiān)督管理。

(三)政府為輔、市場為主的醫(yī)療保險模式

政府為輔、市場為主的醫(yī)療保險模式主要以美國為代表。作為唯一的超級大國,美國無疑是世界上最富有的國家。然而同其他發(fā)達(dá)的西方國家普遍采取社會保險體制和全民保險體制不同的是,美國人推行的是以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保險體制,也就是說,要想享受免費醫(yī)療,必須花錢向保險公司買保險。自己買不起,老板又不愿買,這直接導(dǎo)致目前美國3.1億人口當(dāng)中,有接近4700萬人沒有醫(yī)療保險,約占總?cè)丝诘牧种弧v史上,杜魯門、羅斯福、克林頓等多位美國總統(tǒng)都曾嘗試推進醫(yī)療改革,但無不以失敗而告終。醫(yī)改之難難于上青天,但打著“變革”旗號上臺的奧巴馬卻主動撿起了這根難啃的骨頭,發(fā)誓要推進醫(yī)療保險改革:“如果任內(nèi)能完成醫(yī)保改革,即使只當(dāng)一屆總統(tǒng)也心甘情愿?！?009年11月7日,美國眾議院經(jīng)過12個小時的激烈辯論,以220票對215票艱難通過總額約為12000億美元的醫(yī)療改革法案。議案在參議院獲得通過后,將與眾議院11月7日通過的版本折衷,最終達(dá)成一個妥協(xié)版本送交奧巴馬總統(tǒng)簽字生效。美國將進入全民醫(yī)保的新時代,而奧巴馬也會因此名留青史。

(四)發(fā)展中國家的低水平全民免費醫(yī)療

在當(dāng)今世界,全民免費醫(yī)療保險不僅作為文明國家的一項全民性的福利而存在,在其實質(zhì)意義上,它已經(jīng)成為了一個現(xiàn)代國家社會精神文明建設(shè)成就的一個具體標(biāo)志,是現(xiàn)代政府對于民眾的擔(dān)當(dāng)與責(zé)任,是道德理想主義的形象展示。

1.巴西

擁有約1.8億人口的南美大國巴西,是世界上貧富差距最大的國家之一。為了讓所有人都能得到醫(yī)療服務(wù),巴西建立了“統(tǒng)一醫(yī)療體系”,實行以全民免費醫(yī)療為主、個人醫(yī)療保險為輔的醫(yī)療制度。為減輕患者的藥費負(fù)擔(dān),巴西推廣使用許多國產(chǎn)的仿制藥,其價格比名牌藥品平均低40%。衛(wèi)生部還與市政府和慈善機構(gòu)合作,在全國各大城市建立了100家低價藥房,以成本價供應(yīng)84種藥品,可治療80%的常見病,藥品價格比市場價低40-85%?！敖y(tǒng)一醫(yī)療體系”覆蓋了巴西90%的人口,加上私人醫(yī)療保險的補充,巴西人都能享有基本的醫(yī)療服務(wù)。十幾年來,盡管受國家經(jīng)濟發(fā)展水平限制還存在不少問題,但是該體系為提高人民健康水平、降低嬰兒死亡率、控制各種傳染病和流行病,特別是艾滋病的蔓延發(fā)揮了決定性的作用,受到巴西社會的認(rèn)可和贊賞。

2.印度

印度是人口僅次于中國的發(fā)展中國家,其醫(yī)療保障體制具有一定的特色,為印度社會的整體發(fā)展起到不少促進作用。印度在1949年通過的第一部憲法中明確規(guī)定:所有國民都享受免費醫(yī)療。政府為了落實憲法賦予國民的權(quán)利,推行了全民免費醫(yī)療制度。這其中,突出的特點是印度的醫(yī)療保險制度十分注重覆蓋弱勢群體。為了能將絕大多數(shù)人都納入社會醫(yī)療保險之中,近年來,政府積極探索醫(yī)療保險制度的創(chuàng)新。在印度,除了為正規(guī)組織部門員工提供保險的“國家雇員醫(yī)療保險計劃”和為中央政府雇員提供保險的“中央政府醫(yī)療保險計劃”兩個政府性社會保險計劃之外,在政府主導(dǎo)下,推出了三種醫(yī)療保險:農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)組織合同農(nóng)戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計保險項目集體向保險公司投保、非正規(guī)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)工會的健康福利項目。這些保險項目主要針對的是發(fā)病率較低但醫(yī)療費用較高的大病風(fēng)險,在醫(yī)療保險制度創(chuàng)新上走出了一條適合發(fā)展中國家的新路。比如印度非正規(guī)經(jīng)濟部門推出的三種醫(yī)療保險方式克服了常規(guī)保險項目無法接納的低收入或收入不確定者投保的障礙。在印度,未成年人作為社會弱勢群體享受免費醫(yī)療,同時未成年人在免費享受政府提供的基本醫(yī)療基礎(chǔ)上還可以加入非經(jīng)濟組織設(shè)計的保險項目或直接參加商業(yè)醫(yī)療保險。印度醫(yī)療保險體制的特點很大程度上體現(xiàn)在按不同人群進行制度安排的特點,相對比較靈活,對于未成年人醫(yī)療保險制度的多元化提供了可借鑒的模式。

二、借鑒國外經(jīng)驗,完善我國的醫(yī)療保障制度

(一)確立公平正義的價值理念,推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展

社會醫(yī)療保障應(yīng)堅持“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則。世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報告》顯示,中國農(nóng)民承擔(dān)85%的醫(yī)療費用,其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品,因為醫(yī)院只能通過變相增加檢查費和藥費來養(yǎng)活自己。我國基本醫(yī)療保險只覆蓋了1億多的城鎮(zhèn)職工和退休人員,約有30%的國有企業(yè)參保確有困難,其中10%的困難企業(yè)完全沒有能力參保。醫(yī)療保障作為社會保障的一個重要組成部分,屬于社會再分配范疇,其主要目的就是彌補初次分配的收入差距,維持社會的公平。“公平優(yōu)先、兼顧效率”應(yīng)該是政府舉辦醫(yī)療服務(wù)的主旨。

目前,要重點推進農(nóng)村社會保障制度建設(shè)。在上世紀(jì)70年代,人人享有保健醫(yī)療的“中國模式”世界知名,這個模式在農(nóng)村就體現(xiàn)為合作醫(yī)療,小病不出村,大病進醫(yī)院。在今天的農(nóng)村恢復(fù)和改善這種制度極為重要,基本思路就是“三結(jié)合”的方針,政府、公眾、集體各負(fù)擔(dān)一部分,而政府應(yīng)當(dāng)適當(dāng)多投入,減少農(nóng)民看病的負(fù)擔(dān)。而在城市,應(yīng)該讓城市公民“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。這是農(nóng)村合作醫(yī)療模式的城市版。但也需要政府提高對醫(yī)療經(jīng)費的投入,比如,在規(guī)定的常見病、多發(fā)病的治療和預(yù)防上,由政府負(fù)擔(dān)。而在大病、重病上,由政府、個人、單位“三結(jié)合”支付,這才可能形成符合中國國情的醫(yī)療保健模式。

(二)構(gòu)建適合國情的醫(yī)療保障體系

我國是發(fā)展中國家,經(jīng)濟不發(fā)達(dá),政府財力有限。因此,盲目崇尚歐美發(fā)達(dá)國家模式,試圖建立完全國家福利衛(wèi)生體制,由政府包攬醫(yī)療衛(wèi)生費用是不切實際的。構(gòu)建國家醫(yī)療保險制度,必須考慮本國的生產(chǎn)力發(fā)展?fàn)顩r及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)能力。醫(yī)療保障制度是以“社會公平”為核心建立的社會保障制度,也是市場經(jīng)濟體制中“效率機制”的一個補充機制。醫(yī)療保險水平過高,必然會損害推動經(jīng)濟發(fā)展的效率機制。在國家經(jīng)濟發(fā)展水平尚欠發(fā)達(dá)的我國,只能根據(jù)國情建立與經(jīng)濟能力相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度,既要重視政府的作用與義務(wù),也要強調(diào)個人的經(jīng)濟責(zé)任,明確超過一定限度的醫(yī)療保健服務(wù)的費用應(yīng)由患者個人來負(fù)擔(dān)。

我國的社會保障體系的原則是“低保障、廣覆蓋、重實效、可持續(xù)”。所謂“低保障”是指與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的能夠維持基本生活需求的保障。以醫(yī)療體制為例:遵循廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的原則,從重點保障大病起步,逐步向門診小病延伸。建立國家、單位、家庭和個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機制,實現(xiàn)社會互助共濟。同時要充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用。

(三)突出政府的社會醫(yī)療保險責(zé)任

政府應(yīng)進一步按照建立公共財政的要求,加大對公共衛(wèi)生醫(yī)療的投入,特別是公共性強的預(yù)防保健工作,堅持“預(yù)防為先”的方針,把對疾病的預(yù)防擺在優(yōu)先位置,減少疾病的發(fā)病率和治療成本。同時,政府應(yīng)通過對公共衛(wèi)生的需方,特別是貧困人口提供一定的財政專項補貼,承擔(dān)政府在社會醫(yī)療保險實施過程中相應(yīng)的責(zé)任,以體現(xiàn)醫(yī)療保障制度的公平性,解決社會弱勢群體的醫(yī)療保障問題。

(四)實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的法制化

我國有關(guān)部門已經(jīng)起草《社會保險法》,同時應(yīng)該著手制定《醫(yī)療保險法》,明確各方面的權(quán)利和義務(wù),確定各自的職能范圍,使醫(yī)療保險制度具有法律效力,使之有法可依,有章可循,健康發(fā)展。以法律的形式來規(guī)范國家、社會保障職能部門、企業(yè)和職工個人之間的權(quán)利和義務(wù)以及各項醫(yī)療保險費用的給付標(biāo)準(zhǔn)、比例等,使我國社會醫(yī)療保險制度的運行逐漸步人法制化、規(guī)范化的軌道。

(五)加強宏觀調(diào)控,強化衛(wèi)生資源的合理配置與使用

改革和完善現(xiàn)行醫(yī)療保險政策,強化監(jiān)督和管理,以控制供方為重點、控制需方為補充,提高醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)效率?？刂漆t(yī)療保險范圍、調(diào)整費用支付方式與政策,在有效控制醫(yī)療保險費用的基礎(chǔ)上提高醫(yī)療保障的水平。政府應(yīng)增強在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的主導(dǎo)作用,采取措施有效整合社會資源,優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置,進一步提高醫(yī)療服務(wù)的公平性,提高資源的利用效率和效果,確保我國13億人口,特別是困難群體的基本醫(yī)療保障需求。

(責(zé)任編輯:杜洪梅)

book=296,ebook=296

R-052

A

1243(2010)06-0060-04

*作者:阮雯,中共杭州市委黨校行政管理教研部副教授,郵編:310024