鄭恩同

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

外省籍農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療銜接問題研究*

鄭恩同

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

外省籍農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題具有許多特殊性。當(dāng)前在“銜接”中存在的困難較多，如何建立完善的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接體系，能最大程度地保障和滿足農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的需求，迫切需要建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品目錄、農(nóng)民工外地醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)項(xiàng)目明確、政府責(zé)任強(qiáng)化等制度的保障。

農(nóng)民工； 醫(yī)療保險(xiǎn)； 銜接

農(nóng)民工醫(yī)療保障的匱乏一直是全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。由于農(nóng)民民工籍貫所在地與當(dāng)前務(wù)工的企業(yè)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題是一個(gè)十分復(fù)雜的問題，2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，從全國(guó)大局的角度對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保障作出了明確的政策界定，但在實(shí)踐層面還有許多細(xì)化的內(nèi)容需要進(jìn)一步去探索。溫州是一個(gè)農(nóng)民工流動(dòng)人數(shù)量龐大的地區(qū)，據(jù)溫州市2006年的統(tǒng)計(jì)，溫州市常住人口為780.2萬人，其中外來暫住人口達(dá)到273萬人，外來人口占常住人口的1/3左右。[2]本文通過對(duì)溫州市800位外省籍農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問題的問卷調(diào)查，就外省籍農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的主要問題，農(nóng)民工個(gè)人因素、流動(dòng)特點(diǎn)等方面進(jìn)行分析研究，并就農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的體制建設(shè)與完善提出了思考。

一、當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接方面存在的問題

1. 外省籍農(nóng)民工的動(dòng)態(tài)性與醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定性的矛盾

流動(dòng)性是農(nóng)民工的一大特征，有的僅利用農(nóng)閑時(shí)間進(jìn)城打工，頻繁往返于城市與農(nóng)村之間；有的沒有確定合適的務(wù)工地點(diǎn)，穿梭于不同的省市之間；有的在某個(gè)城市尋找合適的工作，變換于不同的工種或職位之間。顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度與農(nóng)民工的流動(dòng)性嚴(yán)重不相適應(yīng)。具體表現(xiàn)在：一是社會(huì)保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動(dòng)的矛盾；二是城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間缺乏有效對(duì)接。從調(diào)查結(jié)構(gòu)上看，外省籍農(nóng)民工基本上實(shí)現(xiàn)新農(nóng)村合作醫(yī)療的占89.1%；而外省籍在溫州就業(yè)打工的農(nóng)民工卻有70%的人沒有實(shí)現(xiàn)或享受到屬地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策。

2. 醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的制度不全和監(jiān)管不力

農(nóng)民工享受醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家惠民政策的重大體現(xiàn)，是利國(guó)、利民的大好事。但如何把農(nóng)民工與務(wù)工企業(yè)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接好，需要多方面的配合。而現(xiàn)行醫(yī)保制度實(shí)行的是城鎮(zhèn)與農(nóng)村人口分割的城鄉(xiāng)雙軌制，其覆蓋對(duì)象的邊界清晰，二元化的醫(yī)保制度彼此獨(dú)立運(yùn)行，使相當(dāng)一部分農(nóng)民工變成了“三不管”的真空人群。另外，大病醫(yī)保有持續(xù)年限的要求，而農(nóng)民工頻繁流動(dòng)，基金轉(zhuǎn)移與報(bào)銷難以在地區(qū)之間實(shí)現(xiàn)銜接，農(nóng)民工異地就醫(yī)報(bào)銷更成難題[3]。特別是企業(yè)作為農(nóng)民工群體的直接受益者，許多企業(yè)也沒有很好地承擔(dān)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)擔(dān)負(fù)的繳費(fèi)責(zé)任，相關(guān)職能部門的監(jiān)管又不到位，因此使農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)沒有得到很好落實(shí)。

3. 農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策存在不合理性，地區(qū)差異性使醫(yī)保銜接困難重重

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下，農(nóng)民以家庭為單位參加農(nóng)村合作醫(yī)療，這就存在幾個(gè)方面的問題：一方面，由于農(nóng)民工一般都在外地打工，如果參保，一旦患病就要在戶籍地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，顯然既不方便，還使成本增高。另一方面，如果農(nóng)民工不參保，則會(huì)影響到家庭中其他人員參保。再者，各地政府在制定針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保障時(shí)，保險(xiǎn)金的征收存在地區(qū)差異，所制定的政策在籌資標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式等方面要求不一，使各地的醫(yī)療保險(xiǎn)政策無法對(duì)接。

4. 農(nóng)民工的醫(yī)療保障的法制不健全

當(dāng)前農(nóng)民工醫(yī)療保障立法滯后，法律制度的欠缺給農(nóng)民工醫(yī)療保障權(quán)益的保護(hù)帶來了諸多問題，如農(nóng)民務(wù)工企業(yè)履行醫(yī)保職責(zé)的管理，保障資金來源不穩(wěn)定，勞動(dòng)保障監(jiān)察力度不夠、執(zhí)法不嚴(yán)等。目前，中國(guó)還沒有一部協(xié)調(diào)而完整的面向農(nóng)民工醫(yī)療保障的法律，這就使得農(nóng)民工的醫(yī)療保障工作顯得有些乏力。

二、建立健全農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的思考

我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度體系構(gòu)建的問題仍處于邊探索邊實(shí)踐邊完善的過程，結(jié)合以上的調(diào)研，建立農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接體系需要社會(huì)聯(lián)動(dòng)，這是一個(gè)社會(huì)的系統(tǒng)工程。

1. 積極擴(kuò)大企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參與面

在目前農(nóng)民工全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中，農(nóng)民工籍貫所在地與務(wù)工企業(yè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度是當(dāng)務(wù)之急。各級(jí)政府要加大宣傳力度，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求，制定相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度，擴(kuò)大宣傳影響面，制定適應(yīng)企業(yè)特點(diǎn)的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接運(yùn)行機(jī)制。同時(shí)提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障意識(shí)。農(nóng)民工是醫(yī)療保障的客體，也是責(zé)任的主體，他們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，在很大程度上決定著醫(yī)療保障的推行與實(shí)施效果。但因醫(yī)療保障目的的長(zhǎng)遠(yuǎn)性與農(nóng)民工普遍存在的傳統(tǒng)、保守和急功近利的觀念存在一定的沖突，農(nóng)民工并不重視自己享受社會(huì)保障的權(quán)益。因此，使更多民營(yíng)企業(yè)、農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)銜接、了解國(guó)家《醫(yī)改》政策、知曉醫(yī)保銜接的方法和途徑是一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。

2. 建立多元化醫(yī)療保險(xiǎn)銜接機(jī)制

由于農(nóng)民工群體籍貫所在地與當(dāng)前務(wù)工的企業(yè)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接狀況其需求具有多樣性，應(yīng)從促進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移、推進(jìn)城市化高度，制定多元化的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接政策著手。

從800份溫州市外省籍農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接情況問卷調(diào)查來看，占89.1%的外省籍農(nóng)民工都被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其中，有很多農(nóng)民工在城市有穩(wěn)定的工作，很少甚至不再回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)。有些只在農(nóng)閑時(shí)才外出打工、沒有脫離農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，生活的重心仍在農(nóng)村的季節(jié)性農(nóng)民工；有些已經(jīng)脫離了傳統(tǒng)的土地保障范圍，在城市工作、生活，但沒有固定住所，沒有相對(duì)穩(wěn)定工作，流動(dòng)性大，穩(wěn)定性差。

這些農(nóng)民工在戶籍所在地加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與務(wù)工企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接上，表現(xiàn)為（1）在身體健康的情況下一般不會(huì)愿意掏錢參加城市的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。僅有8%的農(nóng)民工參加了所在的城市醫(yī)療保險(xiǎn)；（2）這些農(nóng)民工參與的農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，在所在城市生病后，回家報(bào)銷不方便。有80%的農(nóng)民工對(duì)政策不了解，有10%的人認(rèn)為報(bào)銷手續(xù)很繁瑣。為此，是否可以建立統(tǒng)一的“醫(yī)療保險(xiǎn)銜接帳戶”，作為一種較為合理的過渡性政策，使戶籍所在地與企業(yè)參保進(jìn)行銜接，這可作為今后社會(huì)保障的一個(gè)重要內(nèi)容進(jìn)一步去探索。

3. 建立全國(guó)統(tǒng)一的藥品目錄。外省籍農(nóng)民工在外地就醫(yī)回家鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷時(shí)，其用藥的范圍可選擇使用全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，藥品選擇只能使用有效的藥品目錄，其藥品限用規(guī)定及藥品個(gè)人自付比例也參照選用地有關(guān)政策執(zhí)行。

4. 建立農(nóng)民工外地醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)項(xiàng)目范圍。農(nóng)民工外地醫(yī)療費(fèi)用服務(wù)項(xiàng)目范圍可按照有關(guān)地區(qū)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》執(zhí)行，費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)按各地《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》執(zhí)行，其收費(fèi)若低于該標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)數(shù)。

5. 強(qiáng)化農(nóng)民工醫(yī)療保障的政府責(zé)任。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的公益性和福利性要求政府承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。首先，要從制度上解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問題，必須打破城鄉(xiāng)分割管理體制，改革戶籍制度，實(shí)行居住地戶登記制，給予農(nóng)民工平等待遇；其次，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)銜接領(lǐng)導(dǎo)體制，應(yīng)成立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)銜接領(lǐng)導(dǎo)小組，總攬全局，統(tǒng)籌規(guī)劃，組織并協(xié)調(diào)解決農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問題。

6. 強(qiáng)化企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接責(zé)任。企業(yè)作為農(nóng)民工群體的直接受益者，應(yīng)承擔(dān)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的主要繳費(fèi)責(zé)任，要認(rèn)識(shí)到農(nóng)民工醫(yī)療保障與勞動(dòng)力資源之間關(guān)系，農(nóng)民工在享受權(quán)利的同時(shí)也應(yīng)當(dāng)履行相關(guān)的義務(wù)。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度通過農(nóng)民工個(gè)體承擔(dān)一定比例的參保費(fèi)用，分擔(dān)企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接問題已經(jīng)引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注，但由于農(nóng)民工自身的特殊性，在相關(guān)政策的實(shí)施中遇到許多障礙。農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)銜接制度的順利推行需要各方面的努力與相互配合，也需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。不過，將國(guó)家的惠民好事做好，真正讓農(nóng)民工享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的福利，這是必須認(rèn)真對(duì)待的大事。

[1]胡務(wù).農(nóng)民工城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的銜接[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2006（5）：93-99

[2]曾春燕.農(nóng)民工醫(yī)療保障的困境與出路探究---浙江省農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀的調(diào)查[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008（4）:79-80

[3] 王保真.農(nóng)民工醫(yī)?，F(xiàn)況不容樂觀.[EB/OL].（2010-03-12）[2010-05-12].http：//society.people.com.cn/GB/11125116.html

（責(zé)任編輯：邱開金）

The Research on Connection of Medical Insurance for Farmer Workers from Other Provinces with New Rural Cooperative Medical Care System

ZHENG En-tong
(No. 2 Hospital Attached to Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000,China)

The connection of medical insurance for farmer workers from other provinces with new rural cooperative medical care system has several special characteristics. Presently, the key diffculty exists in “connection”. To establish a perfect medical insurance connection system for farmer workers and meet farmer workers’ demand for medical insurance to the greatest degree, it is urgent to establish a country-wide uniform drug catalogue and clear medical fees items for farmer workers in other places and to strengthen the governmental responsibility.

farmer workers; medical insurance; connection

F840.684

A

1672-0105（2010）03-0080-03

2010-07-25

浙江省科技廳2008年軟科學(xué)立項(xiàng)資助項(xiàng)目（200820017）。

鄭恩同（1966-），女，浙江溫州人，研究員，主要研究方向：醫(yī)療管理及社會(huì)服務(wù)。