鄭 勇 彭樹森 四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院（610200）

從掌尺傾角的恢復(fù)看Colles骨折的復(fù)位要素及遲發(fā)變位的預(yù)防

鄭 勇 彭樹森 四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院（610200）

目的 討論Colles骨折治療中的復(fù)位要素及預(yù)防遲發(fā)性變位的有效方法。方法 對100例Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型Colles骨折采用完全恢復(fù)掌尺傾角為有效復(fù)位標準。并變常用掌屈尺偏固定為中立位旋后15°固定。在功能恢復(fù)階段進行保護下腕功能鍛煉。結(jié)果 平均隨訪8月—1年，參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)骨科診療標準》治愈85例，好轉(zhuǎn)11例，差4例。結(jié)論 Colles骨折Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的治療中掌、尺傾角的標準恢復(fù)為復(fù)位的關(guān)鍵，旋后15°的改進固定及繼發(fā)成角變位的預(yù)防，可以達到骨折的精確復(fù)位并有效地降低或防止骨折后遺癥發(fā)生從而提高骨折的整體治療效果。

骨折；復(fù)位；遲發(fā)變位預(yù)防；治未病

阿Colles骨折是中老年的常見骨折。是腕部或四肢骨折中的一種高發(fā)骨折。許多Colles骨折如沒有精確的復(fù)位，科學(xué)的固定以及繼發(fā)成角變位的有效預(yù)防不僅造成腕關(guān)節(jié)外觀失常。還會帶來腕關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)活動受限和關(guān)節(jié)疼痛乏力等后遺癥。

筆者從2006年1月至2008年1月共治療Colles骨折Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型100例，在治療中特別注重復(fù)位的精確，特別是掌、尺傾角的恢復(fù)，前臂旋后15°固定。在功能恢復(fù)期以三點擠壓保護骨折位進行鍛煉，收到了滿意療效，現(xiàn)報告如下：

1 一般資料

100例中男性59例、占59%；女性41例、占41%；合并尺骨莖突骨折73例占73%；合并尺橈下關(guān)節(jié)分離脫位68例、占68%；年齡17歲至20歲18例，21歲至45歲23例，46歲至60歲41例，61歲以上18例。損傷程度：錯位明顯，尺傾角及掌傾角明顯改變者66例占66%；粉碎性骨折錯位明顯，骨折線通過關(guān)節(jié)面者45例占45%。根據(jù)張世明等《中國骨傷科學(xué)》[1]Colles骨折臨床分類標準結(jié)合x線檢查確診骨折定型分類。

2 治療方法

老年或耐受忍耐能力差者可采用臂叢麻醉或局麻。青年或健壯者可不用麻醉。

2.1 牽引 牽引時患者坐或臥位、前臂旋前位、無論重疊嵌入多少均要求大力完全牽開重疊或嵌入、并借力糾正下尺橈關(guān)節(jié)的縱向分離，術(shù)者必須觀察和捫摸腕部餐叉樣畸形消失，腕解剖三點標記恢復(fù)（即橈骨莖突長尺骨莖突1cm，尺骨小頭高出腕背0.5cm，橈骨莖突部之掌側(cè)面的脈窩處向背側(cè)漫坡式凹陷），尺傾角恢復(fù)正常，這時方可進行手法復(fù)位。

2.2 手法復(fù)位 在重疊已完全矯正，尺傾角已恢復(fù)正常情況下維持牽引力不變，遠端助手略旋后15°矯正骨折之旋轉(zhuǎn)移位，術(shù)者兩拇指置放遠端之橈側(cè)，其余四指緊扣近折端之尺側(cè)，用力向尺側(cè)推擠遠端，向橈側(cè)回拉近端糾正遠端之橈側(cè)移位，然后術(shù)者拇指按住骨折遠端背側(cè)，其余四指緊扣近端掌側(cè)向下徐徐折頂，遠端助手亦隨之在牽引下背伸腕部，在加大成角到一定程度。術(shù)者迅即向上提拉近端、遠側(cè)助手亦快速向下反折屈腕配合使骨折遠端背移及向掌成角矯正。在牽引力不變下，術(shù)者緊扣骨折部。內(nèi)外前后對向擠壓尺橈莖突，糾正尺橈下關(guān)節(jié)橫向及前后分離，并輕柔環(huán)轉(zhuǎn)患腕促使關(guān)節(jié)面平整，遠端助手逐指拔伸以理順筋脈。觀察外形正常，捫摸折端橈側(cè)及背側(cè)已平整。掌傾角已恢復(fù)，復(fù)位亦成功。此外我們也采用蹲式復(fù)位，除矯正骨折遠端橈移復(fù)位手法不變外，術(shù)者下蹲雙手拇指頂住骨折向掌成角頂點，其余食、中、環(huán)三指重疊置于骨折遠端背側(cè)，作下拉折頂，上推反折復(fù)位，成功率十分理想。

2.3 固定 棄用過去常用的內(nèi)層用繃帶環(huán)繞纏法、改用棉墊包置法，斷端橈背側(cè)移位處置放棉花壓墊以背側(cè)板略超腕而掌側(cè)板平腕，加用中立板固定前臂于中立旋后15°位。

2.4 功能鍛煉及遲發(fā)變位成角的預(yù)防 根據(jù)不同年齡固定3～5周對關(guān)節(jié)面破壞的骨折在保證愈合骨痂量足夠情況下盡早解除外固定開始中藥熏洗及功能活動，但鍛煉背伸及外旋活動時、應(yīng)考慮初始愈合階段骨痂的軟弱性及骨折部為松質(zhì)骨斷面不穩(wěn)定而必須加用外固定保護或健側(cè)拇指頂住斷端之掌面，其余四指環(huán)抱于骨折近端背側(cè)，在對向加力下作患腕各個方向鍛煉可防止后期發(fā)生向掌向尺繼發(fā)性成角畸形。

3 治療效果

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)骨科診療標準》[2]評定療效。結(jié)果：治愈（解剖對位或接近解剖對位，尺傾角在20 °以上，掌傾角在10°以上者，功能完全恢復(fù)或接近完全恢復(fù)）85例占85%；好轉(zhuǎn)（外形正常，尺傾角在15°以上、掌傾角在5°以上，功能輕度障礙者）11例占11%；差（粉碎性骨折，骨片分離嚴重、未達上述要求者）4例占4%。

4 隨訪情況

最短2月、最長2年，平均8月除4例差者改為手術(shù)復(fù)位外，另有8例因重復(fù)受傷和勞動運動過度而至輕度形變外；其余均愈合。外形及功能恢復(fù)良好、工作、勞動、運動正常。無典型后遺癥發(fā)生。

5 分析

①精確復(fù)位是CollesⅢ、Ⅳ、Ⅴ型骨折治療的關(guān)鍵，是整體治療的基礎(chǔ)。由于骨折后移位嚴重，除伴發(fā)尺骨莖突骨折和關(guān)節(jié)面破壞的粉碎骨折，往往還因尺橈下關(guān)節(jié)的錯位而伴有尺傾角和掌傾角的減少或負角。尺橈下關(guān)節(jié)為前臂遠端旋轉(zhuǎn)活動的樞紐，隨橈骨遠端關(guān)節(jié)面度數(shù)改變，其背側(cè)腱溝也隨之扭曲變化，如果復(fù)位不好都易造成腕與手指的功能障礙。所以術(shù)前的充分牽引，重疊嵌入的完全糾正不僅是骨折遠端旋轉(zhuǎn)及成角糾正的基礎(chǔ)，也是腕部二個標志角恢復(fù)的必備條件，整復(fù)中要求整體配合好，施用手法默契純熟。切忌粗暴而加重關(guān)節(jié)損傷。②關(guān)于固定 有人主張將復(fù)位后的腕關(guān)節(jié)固定在掌屈和尺偏位以保持已矯正的掌、尺傾角。通過臨床觀察，我們認為患腕如果固定在掌屈位，會使腕關(guān)節(jié)的伸屈肌力失去平衡，由于背側(cè)肌肉過緊容易使橈骨遠端的掌傾角反而減少甚至變?yōu)樨摻?，甚至重新引起兩端的嵌插，使橈骨遠端縮短而影響尺橈下關(guān)節(jié)的正常關(guān)系并使已糾正餐叉樣畸形重又出現(xiàn)。如果將患腕固定在尺偏位時，不僅不能保持橈骨遠端的尺傾角，反而使橈骨遠端的尺骨小頭推向橈側(cè)，讓恢復(fù)的尺傾角發(fā)生再度變化而影響下尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)系。筆者認為患者前臂固定在中立外旋15°位為好，這樣可以保證腕關(guān)節(jié)伸屈肌力平衡，不僅能維持好的對位、又保持了已恢復(fù)正常的掌尺傾角，同時也防止患腕在固定期間出現(xiàn)旋前而造成骨折遠端也隨之向前旋轉(zhuǎn)移位并使日后旋后功能難以恢復(fù)。③ 不正確的功能鍛煉容易引起骨折遲發(fā)性成角畸形。這是Colles骨折治療中最易忽視要素。骨折在臨床愈合并解除固定后，開始腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。而門診病員特別是老年患者在自行鍛煉中沒有得到醫(yī)務(wù)人員的正確指導(dǎo)。無保護下的掌屈、背伸、外旋鍛煉時由于初期骨痂松軟、骨折失鈣嚴重，加上松堅質(zhì)骨交界的特殊解剖極易出現(xiàn)斷端向掌、向尺成角、造成掌傾角和尺傾角不同程度的變化，而出現(xiàn)遲發(fā)性關(guān)節(jié)變位畸形。一旦發(fā)生，重新糾正十分困難，所以在后期功能鍛煉中，除開大量使用強筋壯骨藥幫助愈合和松解粘連外，應(yīng)指導(dǎo)病人在鍛煉時用不限制關(guān)節(jié)活動的夾板，或用健手保護鍛煉可有效防止成角畸形的發(fā)生。

參考資料

[1] 張希彬、張世明.中國骨傷科學(xué)[M].四川科技出版社.1991:34.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)骨科診療標準[S].1995:126.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.17.154

1672-2779（2010）-17-0224-02

2010-04-30）