徐輝

人工肝支持系統(tǒng)是采用體外支持系統(tǒng)代替嚴(yán)重肝衰竭患者的部分肝臟功能,爭取時間,使壞死的肝細(xì)胞得以修復(fù)的一種治療方法。我科于 2009年 9月引進(jìn)日本I Q21型血液凈化裝置至 2010年 5月,采用血液透析、單純性血漿置換、血液濾過、血液灌流、連續(xù)性徐緩式血液透析濾過、PDF、PP、DFPP治療重型肝炎 46例,取得了顯著效果,現(xiàn)將治療護(hù)理體會淺談如下。

1 資料

46例患者其中男 34例,女 12例:年齡 28～61歲;臨床診斷為急性重型肝炎 7例,慢性重型肝炎 34例(此診斷符合2000年《病毒性肝炎防止方案》標(biāo)準(zhǔn)),藥物性重型肝炎 5例;血總膽紅素最高為 770μmol/L,最低為 258μmol/L,平均凝血酶原時間為 25.6 s。

2 護(hù)理要點

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 采用人工肝支持治療的患者病情危重,所選治療是一種特殊的體外循環(huán)過程,具有一定的風(fēng)險性,患者及家屬心理負(fù)擔(dān)重。因此治療前應(yīng)由專業(yè)護(hù)士介紹人工肝治療方法贏得患者的信任。護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通。詳細(xì)的向患者及家屬介紹人工肝治療是目前較為先進(jìn)的治療手段,療效好。采用中心靜脈置管技術(shù)建立血液循環(huán)通路,痛苦小、機(jī)器安全性高。護(hù)士多給予患者安慰、關(guān)心、體貼,以消除其緊張情緒配合治療。

2.1.2 主動觀察、了解病情。治療前應(yīng)查看患者診療記錄,了解患者的情況。

2.1.2.1 了解患者的病史、用藥史、過敏史,檢查患者有無水腫、脫水、出血傾向等。

2.1.2.2 治療前注意觀察生命體征、病情的變化。如血壓偏低、心率快、呼吸困難則需給予對癥處置,待癥狀緩解后方可行人工肝治療。

2.1.3 查對醫(yī)囑掌握治療方案。選擇相應(yīng)的治療模式及配套管路、濾器,準(zhǔn)備好各種物品、藥品及搶救設(shè)備,合理的安排當(dāng)天的治療用藥。

2.1.4 治療室環(huán)境及儀器的消毒。治療室內(nèi)溫度在 25℃左右、濕度50%,空氣消毒可用空氣活氧殺菌消毒機(jī),物表及地面用 0.5%過氧乙酸擦拭。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室前戴工作帽、口罩、更換工作鞋、穿隔離衣,操作時戴無菌手套。定期檢查機(jī)器使之保持良好的運轉(zhuǎn)狀態(tài)。

2.1.5 飲食指導(dǎo) 治療前應(yīng)囑患者進(jìn)食高質(zhì)量早餐以免在治療過程中低血糖、低血壓。對急性心衰的患者應(yīng)予低鈉飲食,有消化道出血者治療當(dāng)天應(yīng)暫時禁食,術(shù)前應(yīng)排凈大小便,對有肝性腦病的應(yīng)留置導(dǎo)尿和清潔灌腸。

2.1.6 血管的準(zhǔn)備 人工肝治療必須依靠有效而穩(wěn)定的體外循環(huán)通路,治療血流量一般在 80～150ml/min之間。重癥患者多病情危重,時有躁動,因此多采用中心靜脈置管。(一般多選頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈)這樣既可保證足夠的血流量又可多次使用。

2.2 治療中護(hù)理要點

2.2.1 嚴(yán)密觀察及時對癥處理 術(shù)中常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù),觀察神志、體溫、血壓、心率、血氧飽和度、面色、肢端溫度,防止低血壓休克。觀察皮膚有無瘙癢、斑丘疹等血漿過敏反應(yīng)。穿刺部位有無滲血、血腫,血流量是否充足,管路有無扭曲、受壓等,并做好相應(yīng)處理。了解患者心理狀態(tài)并與之交流,分散其注意力。本組中有 2例患者由于過度緊張出現(xiàn)惡心、嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白,及時給予心理疏導(dǎo)后癥狀緩解。

2.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和三查七對制度 在機(jī)器預(yù)沖、靜脈穿刺、術(shù)中加藥、更換血漿及置換液等方面嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。操作中所用的物品及藥品嚴(yán)格執(zhí)行兩人雙符合查對。

2.2.3 勤做生化檢查及時調(diào)整置換液配方 治療前后抽血化驗,作為治療的科學(xué)指標(biāo)及依據(jù),術(shù)中抽血化驗以調(diào)整置換液配方。

2.2.4 及時準(zhǔn)確完成有關(guān)記錄 人工肝治療時長(3～6 h),且患者病情危重,隨時可發(fā)生病情變化;因此需每 30 min記錄一次患者生命體征、治療中用藥、血漿交換量、透析液及置換液的量、補(bǔ)液速度、血流速度、分離血漿速度、采血壓、動靜脈壓、跨膜壓、分漿壓等參考指數(shù),有利于醫(yī)師客觀的判斷病情。

2.2.5 注意保溫 治療中患者易出現(xiàn)畏寒等不適,充分使用加熱板使血漿保持在恒溫狀態(tài)下(一般保持 37℃),房間溫度不低于 25℃,這樣能有效的預(yù)防低溫引起的并發(fā)癥。

2.2.6 治療中的用藥 重型肝炎患者凝血功能差,對于肝素的用量應(yīng)慎重,根據(jù) P T及時準(zhǔn)確追加肝素。在血漿置換治療中應(yīng)合理靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣以防低血鈣的發(fā)生,如出現(xiàn)口周發(fā)麻,手、腳、腹部、面部皮膚麻木,有緊繃感,則為低血鈣。通常 30歲以上的女性妊娠患者及老年患者更易出現(xiàn)低血鈣反應(yīng),嚴(yán)重的可出現(xiàn)“助產(chǎn)士樣手”。必須嚴(yán)密觀察,靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣時應(yīng)緩慢。(當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血鈣反應(yīng)時可適當(dāng)增加靜推速度)高濃度、大劑量葡萄糖酸鈣快速進(jìn)入患者體內(nèi),易引起患者全身燥熱、面部潮紅、心率加快、心慌等反應(yīng)。

2.3 治療后的護(hù)理

2.3.1 穿刺部位的護(hù)理

2.3.1.1 留置導(dǎo)管護(hù)理 置管處皮膚保持清潔干燥,每周換藥兩次,可來福接頭每周更換一次。護(hù)士做好交接班工作,返回病房后繼續(xù)觀察局部有無出血、滲血。如管路不連續(xù)使用,應(yīng)用 1:1肝素水正壓封管,隔 3～5 d重新封管一次。

2.3.1.2 拔管后常規(guī)按壓 30 min后加壓包扎固定,囑患者 5 h內(nèi)穿刺側(cè)肢體不宜屈曲、用力。

2.3.1.3 預(yù)防感染 肝衰竭患者免疫功能低下,易發(fā)生感染因此應(yīng)給予高度重視。每天定時監(jiān)測生命體征,做好預(yù)防感染的護(hù)理。

2.3.1.4 口腔護(hù)理 用 0.02%甲硝唑溶液漱口,4～6次/d,保持口腔清潔濕潤。如伴有腦病者每日定時應(yīng)用生理鹽水予以口腔護(hù)理 2～3次 /d,清除口腔內(nèi)分泌物。

2.3.1.5 皮膚護(hù)理 每日溫水擦浴,定時翻身,對易發(fā)生褥瘡的部位應(yīng)經(jīng)常給予局部按摩,促進(jìn)局部血液循環(huán),保持皮膚清潔、干爽。

2.3.1.6 應(yīng)設(shè)單人房間,經(jīng)常通風(fēng),保持空氣清新,每天空氣消毒兩次,40 min/次,房間桌椅、地面用 0.5%過氧乙酸擦拭。

2.3.2 正確指導(dǎo)飲食 人工肝術(shù)后患者的胃腸道水腫尚未完全恢復(fù),飲食不當(dāng),可引起腹脹、腹瀉等不適反應(yīng),甚至誘發(fā)肝昏迷、消化道出血等。所以應(yīng)按每個患者的實際情況幫助其擬定每日膳食單,以糖和多種維生素為主,低脂、低鹽適當(dāng)限制蛋白質(zhì)的攝入,以防血氨增加引起肝性腦病。保持大小便通暢,必要時詳細(xì)記錄 24 h出入量。

3 體會

重型肝炎愈后差,病死率達(dá) 70%～80%,應(yīng)用人工肝支持系統(tǒng)將患者體內(nèi)的膽紅素、內(nèi)毒素等毒性物質(zhì)吸附或清除,同時補(bǔ)充大量新鮮血漿,暫時替代部分肝臟功能,給肝細(xì)胞再生和修復(fù)創(chuàng)造一個良好環(huán)境。治療后血清總膽紅素下降40%～55%,內(nèi)毒素明顯降低,凝血酶原時間縮短,癥狀、體征明顯減輕,收到非常好的臨床效果,提高了治愈率。因此,在目前重型肝炎尚無特殊治療方法的情況下,人工肝支持系統(tǒng)已成為治療重型肝炎的必要手段。在整個治療過程中,護(hù)士精心準(zhǔn)備、熟練操作并掌握機(jī)器性能、及時排除故障、合理使用肝素是治療成功的關(guān)鍵。

[1] 許家璋,段鐘平.使用人工肝及血液凈化操作手冊.中國醫(yī)藥科技出版社,2005,9.