鄧巧蓉

（武漢商業(yè)服務(wù)學(xué)院商貿(mào)學(xué)院，湖北武漢 430056）

《侵權(quán)責(zé)任法》已于2010年7月1日正式施行。該法是一部規(guī)范侵權(quán)責(zé)任方面的基本法，其第七章用11個(gè)條文專門規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，把現(xiàn)實(shí)中復(fù)雜難解的醫(yī)患關(guān)系，置于了法律條文的框架下。

1 《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》短期內(nèi)并行條件下之適用

1．1 《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》短期內(nèi)將會(huì)并存

有專家稱，《侵權(quán)責(zé)任法》施行后，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）將自動(dòng)廢止，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)將退出歷史舞臺(tái)。［1］對(duì)此，筆者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》和《條例》短期內(nèi)將會(huì)并行，理由如下：

（1）在適用時(shí)效上，最高人民法院《關(guān)于適用＜中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法＞若干問題的通知》，第一條規(guī)定侵權(quán)責(zé)任法施行后發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件，適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定。侵權(quán)責(zé)任法施行前發(fā)生的侵權(quán)行為引起的民事糾紛案件，適用當(dāng)時(shí)的法律規(guī)定。第二條規(guī)定侵權(quán)行為發(fā)生在侵權(quán)責(zé)任法施行前，但損害后果出現(xiàn)在侵權(quán)責(zé)任法施行后的民事糾紛案件，適用侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定。

（2）根據(jù)《立法法》的規(guī)定，行政法規(guī)的廢除須遵循嚴(yán)格的法定程序，并且《條例》是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療安全監(jiān)管的法律依據(jù)，所規(guī)范的范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于《侵權(quán)責(zé)任法》，如果廢止，醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑻幱诒O(jiān)控空白［2］。

（3）醫(yī)療事故鑒定并未廢止?！肚謾?quán)責(zé)任法》實(shí)施之后，患方狀告醫(yī)方，患方作為原告需要首先舉證，大多數(shù)患方會(huì)采取司法鑒定的方式來舉證，要求醫(yī)方配合鑒定；如果醫(yī)方對(duì)鑒定結(jié)論不滿意，也可以同時(shí)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，用兩條腿走路。如果兩份證據(jù)相同，沒有異議，法院可以根據(jù)該證據(jù)直接判案；如果兩份證據(jù)不同的話，法院會(huì)根據(jù)民事訴訟法的要求，要求兩份證據(jù)的提供者出庭質(zhì)證，最終做出裁定。因此醫(yī)療事故鑒定并不會(huì)被“封殺”，只是需要進(jìn)一步完善其程序、彌補(bǔ)其漏洞。

綜上所述，《條例》短期內(nèi)并不會(huì)立即失效。但是《條例》與《侵權(quán)責(zé)任法》相沖突的條款會(huì)失去其法律效力。

1．2 《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》的沖突及處理

（1）關(guān)于賠償責(zé)任的構(gòu)成要件?！稐l例》第四十九條規(guī)定：醫(yī)療事故賠償，應(yīng)當(dāng)考慮下列因素，確定具體賠償數(shù)額：①醫(yī)療事故等級(jí)；②醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度；③醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。而《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)《條例》，只有構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)院才承擔(dān)賠償責(zé)任。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》則是只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到損害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)該賠償。

（2）關(guān)于醫(yī)療事故鑒定。根據(jù)《條例》，是否構(gòu)成醫(yī)療事故需要通過醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定來確定，從而確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任。實(shí)踐中，醫(yī)方幾乎毫無例外的要申請(qǐng)由醫(yī)學(xué)同行組成的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，而經(jīng)過醫(yī)療事故鑒定之后，法院往往就只認(rèn)該鑒定結(jié)論，判決結(jié)果也只以該鑒定結(jié)論為依據(jù)，醫(yī)療病歷不再具有證據(jù)價(jià)值。而根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的前提條件并不要求一定要構(gòu)成醫(yī)療事故，所以就無需進(jìn)行醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定。

（3）醫(yī)療損害賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)?！稐l例》沒有關(guān)于死亡賠償金的賠償項(xiàng)目，且規(guī)定的賠償范圍窄、標(biāo)準(zhǔn)低?？梢韵胂?，凡構(gòu)成醫(yī)療事故的，都屬于醫(yī)療損害中性質(zhì)較嚴(yán)重的部分，但是死者家屬拿到的賠償卻比非醫(yī)療事故的醫(yī)療損害致死的情況少，這顯失公平。［3］而《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條規(guī)定：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活 輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。可見《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了死亡賠償金，賠償?shù)姆秶皹?biāo)準(zhǔn)都比《條例》更為合理、公平。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》是國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)，是下位法、舊法，而《侵權(quán)責(zé)任法》是全國(guó)人大常委會(huì)通過的法律，是上位法、新法，根據(jù)上位法優(yōu)于下位法、新法優(yōu)于舊法的法律適用原則，對(duì)上述存在的沖突應(yīng)該適用《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)規(guī)定。

2 舉證責(zé)任分配對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》適用的影響

在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施之前，醫(yī)療損害糾紛的舉證責(zé)任采取的是舉證責(zé)任倒置，即根據(jù)最高人民法院《民事訴訟證據(jù)規(guī)定》第四條第一款（八）項(xiàng)的規(guī)定，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

在《侵權(quán)責(zé)任法》中，規(guī)定的是由患者就醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，如患者不能證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)或違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，就要承擔(dān)舉證不能的不利后果，而是否要舉證證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，該法未作具體規(guī)定，似乎可以理解為“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”不再成為醫(yī)療訴訟中法律考量的核心和重點(diǎn)，“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系”也不再是醫(yī)方承擔(dān)責(zé)任的前提條件。［4］

這樣一來，《侵權(quán)責(zé)任法》把舉證責(zé)任一部分重新進(jìn)行了分配，另一部分沒有做出具體規(guī)定的制度，將會(huì)給審判實(shí)踐造成難題。因?yàn)楦鶕?jù)法理和該法第五十七條關(guān)于“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”等規(guī)定，因果關(guān)系似乎仍然是醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成的必備條件。因此，最高法院的司法解釋應(yīng)對(duì)醫(yī)療舉證問題作出更為明確的規(guī)定，并且在患方的舉證責(zé)任上，司法實(shí)踐不應(yīng)過于苛求，而應(yīng)適度放寬為宜。

3 現(xiàn)行醫(yī)療鑒定體制對(duì)適用的影響

如上所述，醫(yī)療事故鑒定并未廢止，只是需要進(jìn)一步完善程序、彌補(bǔ)漏洞。醫(yī)療鑒定在醫(yī)療損害賠償案件中有重要的作用，畢竟醫(yī)療糾紛案件具有高度的專業(yè)性，醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)，法官一般不具備這個(gè)判斷能力。《條例》設(shè)立了由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的體制。實(shí)踐中有如下弊端：一是患者申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定時(shí)，需要寫出書面材料，來對(duì)診療過程中醫(yī)院的過錯(cuò)等進(jìn)行說明，但患者大多無專業(yè)醫(yī)療知識(shí)，書寫該材料有難度；二是參加鑒定的醫(yī)學(xué)專家全都來自于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖然采取專家?guī)熘须S機(jī)抽調(diào)，但仍有 “兄弟姐妹”互相鑒定之嫌，使患者對(duì)其結(jié)論的公正性產(chǎn)生合理懷疑。實(shí)踐中，法院判案的依據(jù)多數(shù)是采信醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定，可能會(huì)導(dǎo)致患者的合法權(quán)益得不到保障，有的法院為求得鑒定的合理性、公正性，通常委托司法鑒定機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行鑒定。如此一來，這種二元結(jié)構(gòu)下應(yīng)如何取舍，法律并沒有明確規(guī)定。

《侵權(quán)責(zé)任法》沒有對(duì)鑒定這種程序性問題進(jìn)行規(guī)范，但司法解釋中應(yīng)加以明確，以便法院準(zhǔn)確適用。對(duì)醫(yī)療事故鑒定制度的完善，可以考慮以下幾點(diǎn)：1．患者不必提交陳述材料，無能力提交時(shí)應(yīng)由醫(yī)方陳述采取該醫(yī)療行為的理由；2．在聽證會(huì)中增加“患者質(zhì)疑”環(huán)節(jié)；3．取消集體鑒定制，鑒定人以個(gè)人身份參與鑒定，并對(duì)鑒定結(jié)論的真實(shí)性和合法性負(fù)責(zé)。4．鑒定人應(yīng)作為訴訟參與人出庭接受質(zhì)證。

4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由規(guī)定對(duì)適用的影響

《侵權(quán)責(zé)任法》第六十條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任：①患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療范圍的診療；②醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；③限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。從該條可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)有三種法定情形。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的三種情形可從以下幾個(gè)方面予以說明。

（1）在司法解釋未出臺(tái)之前，從實(shí)踐來看，可以把下列情形視為患者或者其近親屬的不配合：因患者的原因延誤診療；不配合執(zhí)行醫(yī)囑，如不服藥或少服、多服藥；不接受醫(yī)護(hù)人員的合理治療措施；不服從醫(yī)院管理。

（2）對(duì)于“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”?？山梃b“臨床過失”概念，即指那些不符合或未達(dá)到當(dāng)今一般醫(yī)師或護(hù)士所應(yīng)有的病人診斷、預(yù)防、治療和護(hù)理實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并且造成病人的事故性損傷的行為，包括臨床差錯(cuò)、疏忽、錯(cuò)誤等。這個(gè)定義中的“實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”，就是所謂的“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”。

（3）“限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療”的情形，從實(shí)踐來看，下列情形一般可以認(rèn)為：

①患者本身為特異性病體，在治療前知道或治療后發(fā)現(xiàn)，但目前的醫(yī)療技術(shù)水平尚難以解決而出現(xiàn)不良后果的。②診斷及手術(shù)適應(yīng)癥明確，操作無誤，而在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致不良后果的。③在基礎(chǔ)麻醉或推管阻滯麻醉時(shí)，使用規(guī)定的麻藥劑量，仍導(dǎo)致呼吸抑制，血壓下降，經(jīng)積極搶救仍不能防止不良后果的等等。［4］

《侵權(quán)責(zé)任法》第一次把醫(yī)療及其損害賠償責(zé)任設(shè)立專章進(jìn)行規(guī)范，這一重要法律的制定與實(shí)施對(duì)醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。如果相關(guān)制度能盡早完善，司法解釋能將某些模糊的法律條文進(jìn)行明確，使該法能夠得到正確適用的話，必將發(fā)揮維護(hù)醫(yī)患雙方合法利益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)患和諧和社會(huì)穩(wěn)定的巨大作用。

1 《侵權(quán)責(zé)任法》施行后重大變化：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自今年7月1日起自動(dòng)廢止http：／／www．zwjkey．com／onews．a(chǎn)sp Id＝41112010－03－19

2 常紀(jì)文．醫(yī)療損害糾紛處理的若干法律問題——兼論《侵權(quán)責(zé)任法》的不足及其完善［J］．中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，16（2）：85－91．

3 鄭雪倩，王李紅，聶 學(xué)．正確理解《侵權(quán)責(zé)任法》之醫(yī)療損害責(zé)任［J］．中國(guó)醫(yī)院，2010，14（3）：59－61．

4 吳旭紅．淺議侵權(quán)責(zé)任法在醫(yī)療損害糾紛中的適用．中國(guó)法院網(wǎng)湖南頻道．2010－04－01．

5 張大有，王尚柏．侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任解讀［J］．安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（3）：198－200．