常 青,張曉晶,黃玉玲

1例髂靜脈壓迫綜合征合并股青腫圍術期的護理

常 青,張曉晶,黃玉玲

髂靜脈壓迫綜合征(liac compression syndrome,ICS)是左髂總靜脈匯入下腔靜脈處受到右髂總動脈壓迫,引起左下肢靜脈回流障礙及一系列臨床癥狀的綜合征。它也是左下肢深靜脈血栓的病因之一。下肢深靜脈血栓表現為下肢腫脹,淺表靜脈怒張,其最嚴重的一型是股青腫(pelegmasia cerulea dolens,PCD),即血栓廣泛累及肌肉內靜脈叢時,伴有典型的“三聯癥”,以疼痛、腫脹、發(fā)紺出現。由于髂股靜脈及其側枝全部被血栓阻塞,下肢呈現高度水腫,患肢劇烈疼痛,皮膚暗紫色,常伴有動脈痙攣,下肢動脈搏動減弱或消失、皮溫降低;全身反應重,易出現休克及下肢濕性壞疽,截肢率高達50%～55%[1]。當前以抗凝溶栓、活血化淤為主治療在臨床取得一定療效,但效果不是十分滿意。手術取栓效率高,但解決左髂總靜脈狹窄或閉塞創(chuàng)傷大,而介入法球囊擴張及支架植入克服了上述的缺點。兩種方法的結合可以做到治療過程創(chuàng)傷小、效果好?，F將1例ICS合并PCD圍術期護理報告如下。

1 病例介紹

病人,男,42歲,2009年3月7日病人在當地醫(yī)院急診手術行左下肢筋膜切開清創(chuàng)縫合修補術,術中見左股靜脈前壁有一處1.5 cm裂口,縫合修補后傷口深處仍有大量出血,逐步縫合傷口,加壓包扎。術后當日即出現左下肢脹痛,之后進行性加重,并出現少尿、無尿,尿呈褐色。經患處切開減壓,予大劑量呋塞米無效,給予肝素、尿激酶抗凝溶栓治療1 d,病情無好轉,左下肢出現水皰,腫脹,加重發(fā)紫,劇烈疼痛。足背動脈搏動消失,伴麻木發(fā)涼。于3月 12日急診轉入我科,查體：血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率 140/min,呼吸 24/min,體溫38.5℃。左下肢發(fā)紺、高度腫脹,軟組織張力高,皮溫比對側低。左腘動脈、足背動脈及脛后動脈搏動未觸及。左小腿中下段出現水皰,皮膚感覺減退,活動受限。肢體周徑髕骨上15.0 cm大腿周徑差8.0 cm,髕骨下10.0 cm小腿周徑差7.0 cm。左下肢高度腫脹,整個左下肢皮膚發(fā)涼,色暗紫,足背動脈、脛后動脈搏動未觸及。輔助檢查：白細胞18.5×109/L,中性粒細胞分類88.8%,單核細胞分類8.7%,淋巴細胞分類47.0%;紅細胞3.1×1012/L,血尿素氮15.52 mmoL/L,血肌酐406.2μ mol/L。B型超聲示：患肢股動脈搏動聲弱,脛后動脈搏動弱,患肢靜脈回流聲消失,左髂靜脈血栓形成。診斷：髂靜脈壓迫綜合征合并股青腫。立即給予急診手術,采用介入加手術治療。術后治療包括抬高患肢,監(jiān)測凝血指標,繼續(xù)給予抗凝溶栓藥物治療。病人于術后5 d體溫恢復正常,復查白細胞6.3×109/L,中性粒細胞分類74.6%,造影示：左髂股靜脈開通,狹窄消失;患肢靜脈血回流正常?；紓戎w周徑與健側,大腿相差1.5 cm,小腿相差0.5 cm,病人于術后12 d出院。術后隨訪6個月,病人左下肢腫脹消除,無肺栓塞并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 心理護理 病人患肢腫脹,疼痛明顯,并且長時間制動,臥床等限制了活動,血栓脫落可引起肺栓塞,有生命危險。病人精神過度緊張,情緒波動較大,易受各種因素的干擾,適應能力減弱,由于無心理準備,表現出極度緊張、恐懼、急躁心理,迫切希望醫(yī)護人員采取有效措施,使其順利度過危險期。因此,術前應向病人介紹治療的有關知識,著重強調手術的正面效果,列舉治療成功的病例,以鼓勵病人配合治療。針對病人所擔心的問題給予通俗易懂的解答,消除其緊張、恐懼心理,樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心,取得病人的信任與合作[2,3]。

2.2 術前護理 絕對臥床,以減輕病人的心臟負擔,密切觀察呼吸困難,胸痛、咳嗽和咯血,持續(xù)心電監(jiān)測,觀察病人心率、血壓變化,迅速建立靜脈通路。抬高患肢 20°～30°,制動,不過度伸屈下肢,在膝下墊軟枕使膝關節(jié)屈曲,防止進一步阻塞靜脈影響回流?；贾拱茨?全面了解病人病史,查看相關實驗室檢查。做好病人及家屬的解釋工作,消除其顧慮和恐懼感,樹立治療信心,積極配合治療。準備好術中所需的介入器械和急救用品。術前囑病人排空大小便,會陰區(qū)備皮,碘及青霉素過敏試驗。術前給予地西泮10 mg肌肉注射。測量患肢膝上15 cm、膝下10 cm周徑,并做記錄。

2.3 術中護理 當病人進入導管室,病人心情緊張,心跳加快,護士應解除病人心理壓力,關愛體貼,與病人交談,觀察病人反應及語言應對能力。常規(guī)給面罩吸氧,進行心電監(jiān)護,隨時觀察生命體征的變化。病人如出現憋氣、胸悶、胸痛、呼吸困難、意識障礙、血壓下降等立即報告并配合處理;保持靜脈輸液通暢,備好急救藥品,防止肺拴塞的發(fā)生。本例病人手術順利完成。

2.4 術后護理

2.4.1 病情觀察 嚴密監(jiān)測病人的生命體征和意識變化。本病的臨床特點是起病急,疼痛劇烈,患肢廣泛明顯腫脹,發(fā)亮呈青紫色。高度腫脹的肢體可導致血漿外滲,大量液體流入腫脹肢體,病人可出現休克,同時全身反應重,體溫38.5℃以上,可出現靜脈性壞疽。觀察病人全身反應,對疼痛難忍應遵醫(yī)囑給予止痛藥,并積極抗休克治療。術后監(jiān)測尿量,準確測定每小時尿量、尿比重、pH 值,使尿量不少于 50 mL/h。補足液體量,維持穩(wěn)定血壓及腎灌注量,血壓過低者可使用多巴胺靜脈輸注,以升高血壓、擴張血容量,防止休克發(fā)生。本例病人術后48 h尿量恢復正常,未發(fā)生休克。

2.4.2 準確判斷肌肉的壞死程度 從病人大腿的內側推移壓迫肌肉出現疼痛時,則表明肌肉已進入壞死的前兆。常規(guī)檢查足背動脈及脛后動脈搏動,并監(jiān)測雙下肢踝肱比指數,踝肱比指數<0.4以下,則意味著肢體的壞死。術后2 h監(jiān)測1次足背動脈搏動,采用手摸或多普勒聽診議檢查末梢血流情況,記錄雙足皮膚溫度,顏色的變化。這些數值需每天測定,以便對病情的進展有所估計。護理上應密切觀察,發(fā)現病情變化,立即通知醫(yī)生,采取措施。本例病人未發(fā)生肢體壞死。

2.4.3 留置鞘管的護理 為方便隨時進行術后造影復查穿刺處留置鞘管,為防止鞘管脫落、污染,病人應絕對臥床,術側肢體制動24 h～72 h,鞘管妥善固定。觀察穿刺處有無出血及血腫,如果出現患肢疼痛或足背動脈搏動減弱,皮膚溫度低,及時報告醫(yī)生,給予適當處理。翻身時應水平側翻,避免導管移位、折斷,穿刺側下肢平伸制動。取出導管鞘后2 h應平臥,局部砂袋壓迫6 h后,患肢可小幅度活動,臥床休息,24 h后可下床活動。

2.4.4 置入下腔靜脈濾器的護理 為了防止治療過程中栓子脫落導致肺栓塞的發(fā)生,一般在經導管進行治療前,先置入腔靜脈濾。濾器置入后,將其用縫線及無菌貼膜妥善固定,在病人活動或翻身時防止脫落;濾器置入后病人有輕微的腎區(qū)疼痛,于24 h～48 h自行緩解;拔除濾器前應復查下腔靜脈造影,明確血栓已被溶解時,方可取出濾器;濾器拔除后,局部無菌敷料加壓包扎,并觀察局部有無血腫、皮下淤血的發(fā)生[4]。據報道,95%的肺栓塞來自下肢深靜脈,下腔靜脈濾器置入可預防肺栓塞的發(fā)生,但<3 mm的血栓仍可通過濾器而造成肺動脈栓塞[5]。因此要密切觀察病人有無突發(fā)的胸痛、氣短、咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降等癥狀時,應立即通知醫(yī)生,使病人平臥,給予低流量吸氧、心電監(jiān)護,備好急救藥品及器材,積極配合醫(yī)生進行搶救。本例病人未發(fā)生肺栓塞。

2.4.5 體位療法的護理 本例病人采用體位療法,上半身抬高15°,下肢抬高25°,膝關節(jié)屈曲15°,這種體位能使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)。采用此體位可緩解髂靜脈受壓,因為右髂靜脈跨越左髂靜脈前方,使左下斜行加之腰椎生理性前凸,使左髂總靜脈或多或少的受到一些壓迫,這種類型約占80%左右。臨床上左側為右側肢體發(fā)病的2.6%倍。另外膝關節(jié)屈曲15°時,對于緩解腘靜脈的牽拉還有一定的作用,同時下肢抬高更有助于靜脈回流[6]。該病人采用了這種體位,收到良好的效果。

2.4.6 合理飲食 臨床試驗表明,血液黏稠度高的病人最易導致血栓,因此在護理上要注意指導病人飲食,同時要監(jiān)測凝血機制的調節(jié)。監(jiān)測血黏稠度包括有全血黏度、血漿黏度、紅細胞比容、膽固醇、三酰甘油等11項指標,而三酰甘油和膽固醇是影響血液黏稠度的重要因素之一[6]。所以在飲食上應給予低脂清淡飲食,同時應用降低血液黏稠度的藥物。鼓勵病人進食高纖維素的飲食,保持大便通暢,減少因用力過度,腹壓增高影響下肢靜脈回流。

2.5 健康指導 定期來醫(yī)院復查,觀察患肢的情況,按時服用抗凝血藥,監(jiān)測凝血指標,根據凝血指標調整用藥量,并觀察有無出血傾向。飲食上應進食低脂清淡飲食,注意休息,適當活動。

通過對髂靜脈壓迫綜合征合并股青腫圍術期的護理,認為術前病人心理護理不容忽視;術前、術后病情觀察;術后患肢的觀察護理及體位療法的護理非常重要。

[1]張培華.臨床血管外科學[M].北京：科學出版社,2003：551-554.

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[6]邢文珍.介入綜合治療下肢深靜脈血栓的護理[J].現代護理,2002,8(10)：757.

Perioperatire nursing care of a case with iliac vein compression syndrome complicating with blue leg

Chang Qing,Zhang Xiaojing,Huang Yuling(Third Hospital of Beijing University,Beijing 100191 China)

1009-6493(2010)2C-0558-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.056

常青(1971—),女,北京人,主管護師,本科,工作單位：100191,北京大學第三醫(yī)院;張曉晶、黃玉玲工作單位：100191,北京大學第三醫(yī)院。

2009-09-07;

2010-02-03)

(本文編輯 寇麗紅)