葉志宏

(海南大學(xué)儋州校區(qū)醫(yī)院,海南 儋州 571737)

成骨不全癥是一種以骨質(zhì)脆弱為主要臨床表現(xiàn)的少見(jiàn)疾病,又稱為脆骨 -藍(lán)鞏膜 -耳聾綜合征。骨膜和間充質(zhì)發(fā)育不全及遺傳性脆骨為其三聯(lián)征,有明顯的家族遺傳性。目前,國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)此病尚缺乏比較成熟的治療方法。本文報(bào)道 1例比較典型的遲發(fā)型成骨不全癥病例,對(duì)其臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行探討。

1 病例介紹

患者,女,3歲 4個(gè)月。1996年 6月 12日下午 3時(shí)急診求治。家長(zhǎng)訴半小時(shí)前患兒平地失跌,左大腿腫脹疼痛,不能活動(dòng)及站立。既往史:已有三次類似病史,兩年前右脛骨下段骨折,一年前左股骨上段骨折,三個(gè)月前右脛骨中段骨折,三次均為輕微外傷所致。無(wú)抽搐病史。個(gè)人史及家族史:足月順產(chǎn),母乳喂養(yǎng),一周歲開(kāi)始學(xué)習(xí)走路。其父母為近親結(jié)婚(姑表開(kāi)親),其父親幼年時(shí)也有輕微外傷而致骨折和關(guān)節(jié)扭傷病史,成年后癥狀好轉(zhuǎn)。檢查其父親發(fā)現(xiàn)鞏膜藍(lán)染,(進(jìn)行性)耳聾,血清堿性磷酸酶(ALP)活力為 155 U/L,未發(fā)現(xiàn)其患有肝膽系統(tǒng)疾病。患兒體檢:營(yíng)養(yǎng)中等,反應(yīng)靈敏,智力尚屬正常;頭大,外形如“盔帽”狀,臉呈倒三角形,鞏膜明顯藍(lán)染,牙黃不整齊;無(wú)雞胸、串珠肋;四肢關(guān)節(jié)松弛,活動(dòng)度較大;心肺(-)。專科檢查:左大腿明顯腫脹畸形、短縮、功能障礙。X線拍片示:左股骨中段短斜行骨折;長(zhǎng)骨骨干細(xì)小,皮質(zhì)菲薄,骨骺端膨大;松質(zhì)骨骨小梁不清楚、稀少、紊亂。血清 ALP活力顯著增高(210 U/L)。血鈣 2.58 mmol/L,血磷 1.56 mmol/L,均屬正常。

2 討 論

成骨不全癥(Osteogenesis imperfecta)是一種結(jié)締組織病,臨床上稱謂很多,也稱脆骨病,又稱為特發(fā)性骨質(zhì)脆弱癥,有明顯的家族遺傳性。發(fā)病率為16/1 000 000[1]。臨床分類方法較多,一般分為三型:(1)胎兒型,亦稱先天型,多見(jiàn),在母體內(nèi)或出生時(shí)常發(fā)生多處骨折,常為死胎或短期存活;(2)嬰兒型,生后一年內(nèi)發(fā)病,病情較胎兒型輕,但預(yù)后亦差;(3)遲發(fā)型,學(xué)齡前后發(fā)病,隨年齡增長(zhǎng),病情逐漸減輕,預(yù)后較好[2]。本病例屬遲發(fā)型。按 Sillence分類法此病例比較接近 I類。I類的特征有:骨脆病,進(jìn)行性失聽(tīng),對(duì)生長(zhǎng)影響小,顯性遺傳[3]。按潘少川編著的《小兒矯形外科學(xué)》分類亦可劃入遲發(fā)型:主要影響骨,但內(nèi)耳、鞏膜、韌帶、皮膚等也常受累;其主要臨床表現(xiàn)為骨質(zhì)脆弱,韌帶松弛。這種患者的肢體在輕度外傷甚至只是單純的肌肉收縮的作用下也會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)扭傷和(或)骨折。90%以上的患者由于鞏膜透明度增加,畢生鞏膜藍(lán)染[4]。

目前還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的成骨不全癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為典型的 X線征(多發(fā)骨折、骨皮質(zhì)菲薄、普遍骨質(zhì)疏松)加藍(lán)色鞏膜即可確診[5]。也有人提出:(1)骨質(zhì)疏松,脆性高;(2)藍(lán)鞏膜;(3)牙質(zhì)形成不全;(4)早熟性耳硬化。出現(xiàn)以上兩項(xiàng),特別是前兩項(xiàng)便可診斷[6]。筆者認(rèn)為第二種診斷標(biāo)準(zhǔn)在邏輯上比較嚴(yán)密。值得注意的是其骨質(zhì)疏松比佝僂病更廣泛,而且年齡越小,預(yù)后越差。在此例的診斷上,除其本身的臨床表現(xiàn)和 X線征外,家族史也是一個(gè)有力的佐證?；純旱母赣H正是一個(gè)成骨不全癥患者。追問(wèn)其父親病史,發(fā)現(xiàn)其耳聾是逐漸發(fā)生的(內(nèi)耳的逐漸骨化),鞏膜藍(lán)染也很明顯,不明原因的血清 ALP活力增高,再結(jié)合其幼年輕微外力就發(fā)生骨折和關(guān)節(jié)扭傷病史,足以證明其父親也是一個(gè)成骨不全癥患者。近親通婚又將這種遺傳的概率變得最大。

雖然有文獻(xiàn)報(bào)道此病與血清 ALP無(wú)明顯關(guān)聯(lián),可是此病例的確檢測(cè)到其有一定的增高。

雖然現(xiàn)在成骨不全癥尚缺乏比較系統(tǒng)和成熟的治療方法,但是將來(lái)是有可能用基因工程的方法從根本上解決問(wèn)題的。而且,據(jù)報(bào)導(dǎo),遲發(fā)型患者到青春期以后,由于性激素分泌增加,病情會(huì)好轉(zhuǎn)[7],本病例父親的情況也可以證實(shí)這個(gè)論點(diǎn),這可能也是一個(gè)解決問(wèn)題的切入點(diǎn)。對(duì)此病例患兒所發(fā)生的四次骨折,筆者均采用閉合復(fù)位石膏托外固定和皮膚牽引的方法進(jìn)行治療,固定制動(dòng)的時(shí)間在四周以內(nèi),均獲得了滿意的骨愈合。對(duì)其原發(fā)疾病——成骨不全癥,采用了中醫(yī)辨證的方法來(lái)進(jìn)行治療,主要用內(nèi)服六味地黃湯加減;結(jié)合指導(dǎo)病兒生活護(hù)理,避免再次骨折,收到了較好的效果。15年來(lái)隨訪,沒(méi)有再發(fā)生骨折,患兒的生活及學(xué)習(xí)基本正常。顯然這種治療的意義還有待于長(zhǎng)期的多病例的臨床觀察來(lái)證實(shí)。近些年有報(bào)道用氟化物、降鈣素、性激素來(lái)治療成骨不全癥,比如用生長(zhǎng)激素加二磷酸鹽來(lái)治療,取得了初步的療效。也有人進(jìn)行異體骨髓移植,以期增加身高和骨密度。對(duì)其有骨折的病例,有主張用植骨的方法幫助其骨愈合的[6]。但這些治療方法都還存在著一些爭(zhēng)論,有待于進(jìn)一步的完善和發(fā)展。

[1] 趙定麟,王義生.疑難骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008∶818.

[2] 郭巨靈.臨床骨科學(xué)—骨病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990∶345-348.

[3] 吳階平.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992∶2 564-2 565.

[4] 潘少川.小兒矯形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992∶126-127.

[5] 吳純才.成骨不全一例報(bào)告[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2009,16(3)∶175.

[6] 趙定麟,王義生.疑難骨科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2008∶819-820.

[7] 毛賓堯,林圣洲.臨床骨科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006∶451-453.