費秀英

子宮角妊娠常簡稱為宮角妊娠,是指受精卵著床于子宮與輸卵管內口交界處的子宮角部的宮腔內,胚胎向宮腔側發(fā)育生長,而不是向間質部發(fā)育?，F(xiàn)將我院 2005年 1月—2009年 12月收治的宮角妊娠患者病例進行回顧性分析,總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例患者,年齡 19～42歲,平均 31.4歲,孕次 1～6次,產次 0～3次;初產婦 19例,經產婦 23例;現(xiàn)帶環(huán)者 8例,既往患盆腔炎病史 17例,有腹部手術史 9例,其中宮外孕病史 4例、剖宮產史 3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有停經史 45～120d;40例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血 2h～60d;42例均出現(xiàn)腹痛,其中 13例為突發(fā)腹痛,其他為脹痛和隱痛;嚴重者有面色蒼白、煩躁、暈厥、休克。體格檢查:所有患者均有壓痛可伴有反跳痛。婦科檢查:宮頸有舉擺痛,子宮不同程度增大,22例增大約孕 6～8周,17例增大約孕 9～10周,3例增大 ＞10周,質地軟,可觸及一側子宮角隆起,可有觸痛。術前尿妊娠試驗均陽性,血HCG＞2500mIU/ml,平均為 3472m IU/ml;38例行 B超檢查提示宮角處或宮底突起混合回聲包塊或妊娠囊,甚至可以找到胚芽及原始心管搏動,4例提示宮旁或附件包塊回聲。上述患者陰道后穹窿穿刺均抽出不凝血。

1.3 治療方法 入院后即建立大口徑靜脈通道,以便快速補液和必要時輸血,行開腹、腹腔鏡或是宮腔鏡下手術。術中吸盡積血及血塊,特別注意子宮直腸窩的清理,探察盆腔情況,明確妊娠部位,根據(jù)不同病情行病灶切除 +宮角修補術、行同側宮角楔形切除 +同側輸卵管切除術[1]。取出妊娠組織時注意清理散落在盆腹腔的絨毛,特別是大網膜和結腸上的,否則殘留的絨毛可能在局部生長,造成持續(xù)性異位妊娠。術后觀察血壓、脈搏及腹部體征,術后一周復查血 HCG并與術前比較。所有患者均于術后定期門診隨診,血 β-HCG均在兩周內降到正常,術后 1～2個月復查 B超,原患側宮角未見異常。

2 結果

42例宮角妊娠中有 28例未破裂,14例破裂者破裂口見絨毛組織及凝血塊;14例未破裂者宮角明顯突出、表面充血,行宮角剖開取胎 +宮角修補術,17例行病灶切除 +宮角修補術,11例行患側宮角楔形切除 +同側附件切除術。手術時間30～75min,平均45m in,腹腔內出血 200～3000ml不等。術中見子宮不對稱增大,一側宮角膨大,表面充血,圓韌帶位于隆起的包塊內側方,宮角內見孕囊,胚囊外可見完整薄層肌層圍繞,緊鄰宮腔內膜,部分病例孕囊內可見胚芽和原始心管搏動。宮角妊娠癥狀、體征缺乏典型的臨床表現(xiàn),早期診斷困難并易被誤診。

3 討論

宮角妊娠是子宮特殊部位的妊娠屬高位妊娠,與正常分娩比例為 1:2500～5000,目前發(fā)生率有上升趨勢。宮角妊娠的診斷依靠病史、婦科檢查、B超及腹腔鏡等。診斷標準為:腹痛伴有子宮不對稱性增大;直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側擴大,伴有圓韌帶外側移位;胎盤滯留在子宮角;B超提示在宮腔線即將消失的同時出現(xiàn)胚囊結構且與宮腔相通,胚囊結構周邊有完整的內膜和肌層包繞。有上述情況考慮為子宮角部妊娠。由于患病早期病灶未破裂時,臨床癥狀不明顯也不典型,所以常被延誤診斷[2]。子宮角部肌層薄弱,內膜較正常體部薄,受孕后蛻膜發(fā)育差,變得更加脆弱,影響孕卵著床及發(fā)育,患者常在停經 12周左右時出現(xiàn)較嚴重的腹痛,可伴有或不伴有陰道流血;部分在中孕期引起宮角破裂大出血。臨床上因其無特殊癥狀和體征而難以確診,常易誤診為正常的宮內妊娠或輸卵管間質部妊娠。同時,由于子宮角部血液供應十分豐富,因此孕卵種植于子宮角部,可由于不對稱的生長而破裂,引起致命的腹腔內大出血和休克,危及患者的生命。治療宮角妊娠的傳統(tǒng)方法是剖腹行子宮角部楔形切除術或子宮切除術。此手術方式雖然治療徹底,但創(chuàng)傷大,不僅影響患者生育功能,還會給患者身心造成巨大痛苦。近十年腹腔鏡手術技巧及熟練程度提高,術中即可診斷明確,術者能清楚了解患側宮角肌壁的厚度、膨大的程度,提高了安全性及準確率,特別是近年使用超聲刀之后術中可有效止血。因此,在生命體征平穩(wěn)或病灶未出現(xiàn)破裂大出血之前均可實行腹腔鏡下手術。隨著超聲和腔鏡技術的進一步進展,宮角妊娠的早期診斷準確率提高,現(xiàn)在可行腹腔鏡下清宮術、腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡清宮術、腹腔鏡下病灶清除術+氨甲喋呤注藥術、腹腔鏡下宮角部分切除術或子宮切除術[3]。但是,如患者已出現(xiàn)腹腔內大出血體征及休克表現(xiàn),或考慮腹腔有嚴重粘連者,均應盡快行開腹手術。

總之,宮角妊娠一旦發(fā)生,隨時都有可能發(fā)生子宮破裂,引起腹腔內大出血,甚至危及患者生命。因此,宮角妊娠一但發(fā)現(xiàn)就應積極處置,根據(jù)具體情況進行個體化治療。

1 羅歡,柯楚真,黃蓉,等.超聲檢查診斷宮角妊娠 26例 [J].實用醫(yī)學雜志,2007,23(14):2221-2222.

2 袁秋偉.腹腔鏡在宮角妊娠中的應用 [J].浙江創(chuàng)傷外科,2009,4(14):160-161.

3 DeansR,Vancaille TG.Hysteroscopic removal of cesarean scar ectopic pregnancy[J].JMinim Invasive Gyneco,l 2007,14(6):30.