孫竹峰

膽囊結(jié)石在世界范圍來講都是一常見病、多發(fā)病，關(guān)于膽囊結(jié)石的治療方法和手段眾多，諸如碎石、溶石、排石和手術(shù)等[1]。但隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的出現(xiàn)，以及對膽囊切除術(shù)后病理生理影響和膽囊功能認(rèn)識的不斷深入，保膽取石越來越被患者認(rèn)可[2-4]。為了能給患者更好的指導(dǎo)及探討保膽取石治療膽囊結(jié)石病的可行性，對蕪湖市第二人民醫(yī)院2008年1月至2010年8月30名內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石治療患者作為對照組，30名腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石治療患者作為觀察組的治療情況進(jìn)行對比。通過兩組的比較進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

保膽取石組60 例，男性27 例，女性33例，其中＜40歲34例，40～60歲23例，＞60歲3例；病程0.5～12（平均4.2）年，其中＜1年8例，1～5年35例，＞5年17例。主要癥狀為中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征強陽性（表1）。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2 保膽手術(shù)指征

有癥狀或無癥狀的膽囊結(jié)石患者；B超或同位素ECT證實膽囊收縮功能良好；膽囊無萎縮；膽囊壁厚≤0.3cm且光滑；無上腹部手術(shù)史；無嚴(yán)重肝硬化。

1.3 方法

1.3.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)方法

硬膜外麻醉，仰臥位，B超定位膽囊底部，于右肋弓下做一長約3cm斜形切口。切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，鈍性分開切口各層，打開腹腔，找出膽囊，判斷膽囊管有無嵌頓結(jié)石。用3/8圓、3×10細(xì)針，3/0絲線在膽囊底漿膜上縫兩針牽引線吊起，使膽囊底顯露在小切口下，膽囊底周圍環(huán)繞一干紗條，垂直切開膽囊底，用吸引器吸盡膽汁，然后纖維膽管鏡伸入膽囊內(nèi)，用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石直到取盡，細(xì)小結(jié)石可通過吸引法取盡，膽管鏡直視下反復(fù)確認(rèn)膽囊內(nèi)無殘余結(jié)石及膽囊管通暢，膽汁反流良好后。用上述細(xì)針線連續(xù)縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層。清洗并吸凈腹腔內(nèi)液體后，關(guān)閉腹腔，創(chuàng)可貼拉攏各切口。

1.3.2 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石手術(shù)方法

患者取仰臥位，全身麻醉后經(jīng)臍下穿刺10mmTrocar，造氣腹后插入腹腔鏡（30°）探查，確定膽囊壁光滑無粘連及無其他異常后，于近膽囊底腹壁穿刺10mmTrocar，經(jīng)此孔用腹腔鏡抓鉗將膽囊底部提拉出腹壁，1#絲線縫吊4針牽引，于膽囊底切開一約0.8cm切口，插入膽道鏡檢查，確定膽囊結(jié)石后，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石逐個取出，細(xì)小結(jié)石通過微型取石網(wǎng)籃取盡。確認(rèn)膽囊內(nèi)無殘余結(jié)石及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用可吸收線縫合膽囊底切口，將膽囊還納腹腔，再造氣腹重新插入腹腔鏡檢查腹腔內(nèi)無異常后，撤除器械，閉合腹壁切口，切口用可吸收細(xì)線皮內(nèi)縫合，外敷創(chuàng)可貼。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

SAS（Statistical Analysis System）是美國SAS研究所于1976年推出的用來分析數(shù)據(jù)及編寫報告的軟件系統(tǒng)。經(jīng)不斷完善，SAS能對數(shù)據(jù)進(jìn)行各種統(tǒng)計、多元分析并建立每次處理的報告，給出不同的統(tǒng)計圖形并進(jìn)行預(yù)測。本次采用SAS軟件進(jìn)行組間u檢驗，P＜0.05為有顯著意義。

2 結(jié) 果

兩組患者在年齡、病程、癥狀方面無明顯差異，但在手術(shù)時間、住院時間、切口感染、復(fù)發(fā)例和復(fù)發(fā)率方面差異如表2。觀察組在術(shù)后切口感染、復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)對照組。本組30例患者隨訪3～6個月，癥狀消失或明顯減輕者占81 %，B 超復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計整理后見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

手術(shù)時間、住院時間的P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，即顯著差異不大；復(fù)發(fā)率的P＜0.05有顯著意義

3 討 論

膽囊結(jié)石是人體消化系統(tǒng)的常見疾病，以往僅被認(rèn)為存儲膽汁，具有濃縮和收縮功能，甚至被認(rèn)為可有可無，且老式治療更容易復(fù)發(fā)[5]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及大量膽囊切除手術(shù)的積累，發(fā)現(xiàn)膽囊是人體的重要氣管，膽囊切除術(shù)后對人體的分析如下：①腹瀉、十二指腸的胃反流。當(dāng)囊被切除后，患者進(jìn)食膏粱厚味的時候，由于膽汁儲備功能喪失，導(dǎo)致膽汁由進(jìn)食引起的間歇性排泄變?yōu)槌掷m(xù)性排入十二指腸，極易導(dǎo)致患者消化不良、腹脹腹瀉；②膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率增高。根據(jù)統(tǒng)計，切除膽囊與未切除膽囊相比，膽總管結(jié)石的發(fā)病率2∶1。對于膽管內(nèi)的液體壓力，由于喪失了膽囊失去了緩沖作用，因此增高了膽總管壓力，導(dǎo)致膽總管代償性擴(kuò)張，從而減緩了膽流速度，形成了膽結(jié)石。③結(jié)腸癌發(fā)生率高。Moorehead經(jīng)過對100例膽囊切除病例分析，發(fā)現(xiàn)患結(jié)腸癌者12例；而未行膽囊切除的100例，僅有3例結(jié)腸癌患者。更有學(xué)者提出，膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍。

綜上所述，內(nèi)鏡及腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石，不同于舊式保膽取石術(shù)，是借助于纖維膽道鏡對膽囊內(nèi)部進(jìn)行全方位探查，取石做到不留死角，同時利用膽道鏡鏡頭的放大功能，能夠發(fā)現(xiàn)并處理早期微小病變。該手術(shù)避免了傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)膽囊三角區(qū)解剖時對膽道及血管損傷的風(fēng)險、并發(fā)癥，對患者生理干擾小，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。因此，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)保膽取石術(shù)用于治療膽囊結(jié)石具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時保持了膽道的完整性以及膽囊功能，臨床上具有良好的應(yīng)用前景。

[1]劉昌軍,周海蘭,吳金術(shù).膽囊結(jié)石保留膽囊取石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2010,l0(4):368-369.

[2]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effect of Cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].Am J Gas,2000,95(10):2746-2750.

[3]雷莉,龔均,董蕾.膽囊切除術(shù)后患者十二指腸胃反流的研究[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004,25(2):157-160.

[4]張陽德,喬鐵,馮禹陽等.內(nèi)鏡微創(chuàng)外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑一論內(nèi)鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國內(nèi)鏡雜志,2008,14(5):449-453.

[5]智緒亭.保膽取石術(shù)之我見[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):12-14.