楊 柳,杜 宇

(南昌大學a.第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科;b.研究生院醫(yī)學部2008級,南昌330006)

1 臨床資料

患者,男,60歲,患慢性腎小球腎炎、反復尿檢異常16年。2004年 10月測血肌酐764 μ mol·L-1,診斷尿毒癥于2005年1月在廣州某醫(yī)院行腹膜透析置管術(shù),開始行持續(xù)性不臥床腹膜透析。2005年7、11月,2007年7月均因腹痛、腹膜透析管引流不暢診斷為腹腔感染3次入南昌大學第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院,每次住院經(jīng)靜脈抗感染治療后病情均能控制(其中1次腹水培養(yǎng)提示溶血葡萄球菌),繼續(xù)腹膜透析。2008年2月21日因發(fā)現(xiàn)腹膜透析管反復滲漏腹透液而在外院改行血液透析,同月拔除腹膜透析管。拔管后患者腹圍逐漸增大,自以為腎病本身所致故未引起重視,后自覺悶脹不適,腰肋部隱痛,但無發(fā)熱、無腹痛。2008年4月4日因腹脹再次入本院。入院查體:瞼結(jié)膜蒼白,無鞏膜黃染,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,心率90次·min-1,腹膨隆,未見胃腸型及蠕動波,無腹壁血管曲張,肝脾肋下未及,肝腎區(qū)無叩痛,腹部叩診移動性濁音陰性,腸鳴音4次·min-1。腹部CT檢查示:中腹部28 cm×14 cm密度均勻的巨大囊性密度影,增強掃描未見明顯強化,考慮包裹性積液(封四圖1)。

2 治療與結(jié)果

入院后行血液透析治療,藥物控制血壓;檢查腫瘤標志物、血淀粉酶均正常范圍,乙肝表面抗原陽性。檢測血小板計數(shù)、凝血功能、肝功能均正常。于4月9日在B超引導下進行腹腔穿刺引流置管術(shù)?；颊呷∑脚P位,常規(guī)消毒鋪無菌治療巾,于探頭的后側(cè)方(臍上2 cm正中線右側(cè)2 cm)作為穿刺點。用16 G穿刺針穿刺定位,避開腹腔及腹膜后大血管及重要臟器,直達囊腫內(nèi)滿意位置,回抽可見黃色渾濁膿液,即經(jīng)穿刺針送入引導絲,退出穿刺針,沿導絲送入擴張器適當擴皮,最后置入一次性無菌留置引流導管(7 Fr×20 cm),退出導絲,局部固定。接50 mL注射器抽膿,留取部分行膿液行常規(guī)及生化檢查,并做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。采用引流袋置于床旁自然引流觀察引流液的性狀和引流量。但置管后觀察數(shù)小時導管引流不暢,考慮積液為化膿性液體黏稠,加之引流管管徑過細,致使引流不暢。于4月10日無菌環(huán)境下原位擴皮后重新更換粗管徑導管替代置入。術(shù)后采用生理鹽水經(jīng)導管沖洗膿腔,2次·d-1,持續(xù)引流 15 d,累積引流腹腔膿液41 500 mL,患者腹圍明顯縮小,因?qū)Ч芤髁恐鹑障陆?4月19日原位更換細導管(醫(yī)用鼻導管)繼續(xù)引流,當引流量持續(xù)3 d每日均小于50 mL時,4月28日拔除引流管。5月5日復查CT仍提示包裹性腹腔積液(4.0 cm×16.0 cm),但較入院明顯減少(封四圖2)。5月14日患者出院,門診規(guī)律性血液透析,積液繼續(xù)減少至消失(2008年9月后多次B超檢查未探及腹腔積液),隨訪半年,未復發(fā)。

3 鑒別診斷

1) 壞死性腫瘤:一般常伴有腹水,表現(xiàn)為不規(guī)則的軟組織塊影,呈“糕餅狀”或“網(wǎng)膜餅”征,中央壞死區(qū)呈低密度,周圍纖維組織增生形成條狀影,呈放射星芒狀表現(xiàn);腸系膜間血管影模糊,腸系膜增厚,出現(xiàn)結(jié)節(jié)影;腸管受推移、聚攏,如腫瘤侵犯腸壁可表現(xiàn)為腸壁的增厚、粘連,多合并腹腔積液。但此例患者腹部CT除提示腹腔積液外腹膜后及盆腔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。增強CT示:中上腹部大網(wǎng)膜處可見巨大囊性包塊影,周邊清楚邊緣光整,增強掃描未見明顯強化;且臨床表現(xiàn)及生化免疫指標不支持。

2) 胰腺炎假性囊腫:其發(fā)生部位與胰腺關(guān)系密切,多見于胰腺內(nèi)部和胰周的囊性占位,密度均勻時,接近于水;密度不均時可見出血、鈣化,有假包膜形成。胰腺的體積變大或縮小,胰周血管受推移或被包裹。此患者檢查血淀粉酶正常范圍內(nèi),增強CT提示胰腺形態(tài)尚可,未見明顯異常強化,故不支持。

4 討論

腹膜透析相對于血液透析有諸多的優(yōu)越性,但感染性腹膜炎仍是腹膜透析最常見的并發(fā)癥,是腹膜透析退出的主要原因,影響著患者透析療效和病死率[1]。腹膜炎時的病原微生物的來源有:換液時的接觸污染;導管相關(guān)性感染(入、出口處及隧道感染);腸源性感染以及其他內(nèi)源性感染。腹膜炎急性過程往往表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎,腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隔或部位因組織壞死液化,被腸管、內(nèi)臟、腹壁網(wǎng)膜或腸系膜包裹,形成局限性膿液積聚。隨著無菌操作觀念的加強,腹膜透析液質(zhì)量的提高和抗生素治療的不斷發(fā)展,長期慢性腹腔內(nèi)感染而最終導致巨大膿腫形成的病例則越發(fā)少見。如不及時治療,可形成彌漫性腹膜炎,穿破附近血管引起大出血或感染性休克,危及生命。本文患者有腹膜炎反復發(fā)生的病史,由于及時使用抗生素,因此很可能使腹膜炎趨于限局性,并刺激周圍大網(wǎng)膜包裹腹膜透析管,最終形成局部腹腔內(nèi)膿腫,感染經(jīng)腹膜透析管周邊進一步擴散,故最終即使拔管仍有形成腹腔巨大膿腫的可能。當然,本例腹腔膿腫形成與拔管手術(shù)是否有關(guān),是否為醫(yī)源性也值得商榷。

該患者腹腔膿腫穿刺液黃色渾濁,進一步檢查提示白細胞鏡檢(4+),紅細胞鏡檢(3～7),李凡他試驗陽性,總蛋白52.7 g·L-1,乳酸脫氫酶3 397 U·L-1,涂片未見抗酸桿菌,同時行膿液細菌培養(yǎng)也未獲得陽性結(jié)果?？紤]患者腹腔積液過多,在治療過程中,還是根據(jù)經(jīng)典的腹膜炎的初始抗生素治療原則,采取“倒階梯”的治療方式,即使用廣譜強效的抗生素,并要求可以覆蓋絕大多數(shù)的革蘭陽性和革蘭陰性細菌。治療期間采用頭孢他啶和環(huán)丙沙星抗感染,患者體溫一直穩(wěn)定,無感染加重表現(xiàn)。

有研究表明經(jīng)皮穿刺置管引流較外科手術(shù)引流、切除治療腹部器官及腹腔嚴重感染有更多的優(yōu)勢[2-3]。經(jīng)皮穿刺置管引流治療的引導方式很多,如超聲、CT、X線等,不同情況下各有其優(yōu)點。超聲引導費用低,可在病床邊進行,從而減少危重患者搬運帶來的危險。B超定位應選擇膿腔液化完全的部位,為較典型的無回聲區(qū),透聲較好,光點少;同時考慮距皮膚近,要避開肝 、膽、脾、胰、胃、腸、雙腎等重要臟器,盡可能垂直進針。采用經(jīng)皮穿刺置管術(shù)引流腹腔膿腫,由于穿刺針較細,并且在B超引導下進行,故而并發(fā)癥少,對周圍組織損傷輕,導管置入膿腔后可連續(xù)沖洗,再配合局部及全身抗生素使用下,膿腔能盡快閉合,患者也避免了手術(shù)。當然,與傳統(tǒng)手術(shù)切開引流相比,應用經(jīng)皮置管術(shù)引流腹腔膿腫存在引流不夠徹底的可能,所以該例患者在治療過程中,筆者根據(jù)引流液的性狀多次更換不同孔徑的導管。為了控制引流速度,避免引流過快造成腹腔內(nèi)壓突然下降而引起休克,在導管和引流袋之間,還截取醫(yī)用輸液器手動滑輪部分做為連接管使用,可以隨時調(diào)整引流速度;另外,該患者留置導管的后期,每日引流量減少到50～100 mL時,引流液轉(zhuǎn)為淡紅色血性,同時患者出現(xiàn)鮮血便,考慮為腹腔積液減少后導管對周圍組織的直接或間接刺激造成,遂拔管?；颊咦≡汉箅S訪半年,病情穩(wěn)定,多次B超檢查未探及腹腔積液,但仍有間歇性鮮血便,提示與置管無關(guān)。但患者一直拒絕進一步腸鏡檢查明確病因。筆者認為應用經(jīng)皮穿刺置管術(shù)引流腹腔膿腫操作簡單,宜選擇在膿腫形成早期進行,同時癥狀改善盡早拔管將獲得滿意療效。對于慢性腎衰竭等危重患者并發(fā)腹腔膿腫應積極使用該項技術(shù)。

[1]汪濤,王瑩.腹膜透析現(xiàn)狀[J].醫(yī)師進修雜志,2002,25(2):13-15.

[2]項明,萬亮,王天翔,等.穿刺置管引流與手術(shù)治療細菌性肝膿腫的療效[J].上海第二醫(yī)科大學學報,2005,25(2):1207-1208.

[3]Okano H,Shirald K,Inoue H,et al.Clinicopathological analysis of liver abscess in Japan[J].Int J Viol Med,2002,10(5):627-630.