王雷芳

開竅通腑法治療腦出血急性期并中樞性高熱臨床觀察

王雷芳

目的觀察開竅通腑法治療腦出血急性發(fā)作期合并中樞性高熱的臨床療效。方法將87例腦出血急性期合并中樞性高熱患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合綜合方案治療，對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療;均治療28d。結(jié)果治療組在綜合療效評(píng)定及主要癥狀、次要癥狀、體征、腦功能、自我生活能力等改善均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論腦出血急性期合并中樞性高熱采用中西醫(yī)綜合治療方案，能提高總體療效，降低病死率，改善癥狀、體征，改善腦功能，提高生活能力，具有較好的安全性。

腦出血 急性期 中樞性高熱 開竅通腑

山東省棗莊市嶧城區(qū)中醫(yī)院(棗莊277300)

中樞性高熱是腦出血的常見并發(fā)癥，可加重對(duì)大腦的損傷，增加患者的死亡率，影響腦功能的恢復(fù)。我們近年采用開竅通腑法治療腦出血急性期合并中樞性高熱，獲得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年12月－2009年3月我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院腦出血急性期合并中樞性高熱患者89例，西醫(yī)診斷符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭部CT確診。中醫(yī)診斷為中風(fēng)病－中臟腑[2]。其中男性45例，女性44例;年齡為50～70歲，中位年齡60歲;殼核出血者55例，出血量15～25mL，平均20mL;丘腦出血者21例，出血量4～14mL，平均9mL;腦葉出血者9例，出血量14～25mL，平均19mL。隨機(jī)分為治療組41例與對(duì)照組44例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均參照《神經(jīng)病學(xué)》[1]相關(guān)章節(jié)內(nèi)容，予常規(guī)西醫(yī)治療，包括臥床，保持呼吸道通暢，氧療，保持電解質(zhì)平衡，降低顱內(nèi)壓，調(diào)整血糖(維持血糖水平在6～9mmol/L之間)，調(diào)整血壓(使血壓 ＜180/105mmmg，但收縮壓不可 ＜90mmHg)，止血，預(yù)防和治療感染及應(yīng)激性潰瘍，控制癇性發(fā)作，以及其他并發(fā)癥的治療。治療組另服中藥復(fù)方制劑牛黃承氣湯:安宮牛黃丸2丸 (北京同仁堂制藥二廠生產(chǎn)，每丸3g)，加大黃粉9g(廣東一方制藥有限公司生產(chǎn))每日2次。對(duì)照組予安慰劑每日2次口服。兩組療程均為28d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) (1)治療第28日綜合療效評(píng)定:按尼莫地平評(píng)分法，臨床痊愈為癥狀及體征積分90%～100%，顯效為癥狀及體征積分70% ～90%，有效為癥狀及體征積分30%～70%，無效為癥狀及體征積分 ＜30%。(2)病死率:28d病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)治療后第7、14、28日主要癥狀、次要癥狀及體征恢復(fù)情況比較。(4)自我生活能力評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示，采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療第28日總體療效比較 見表1。結(jié)果顯示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組 (P＜0.05)，且治療組28d病死率低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表1 兩組治療第28日總體療效比較(n)

2.2 兩組治療前后主要癥狀、次要癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分比較 見表2，表3。表2顯示，兩組治療7d后4項(xiàng)主要癥狀積分均較治療前降低 (P＜0.05);治療14、28d后，兩組積分均較治療前明顯降低 (P＜0.05)，但治療28d后組間比較無明顯差異 (P＞0.05)。表3顯示，兩組治療7d后治療組各項(xiàng)次癥積分均有明顯下降(P＜0.05)，對(duì)照組僅嘔吐和便秘兩項(xiàng)積分明顯降低(P ＜0.05);治療14、28d后兩組各項(xiàng)積分均有明顯下降(P＜0.05)，而治療組嘔吐積分明顯低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

2.3 兩組自我生活能力評(píng)定比較 見表4。結(jié)果示治療28d、3個(gè)月、6個(gè)月后兩組自我生活能力評(píng)分比較均較治療前降低(P＜0.05)，而治療組自我生活能力評(píng)分低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (分，±s)

表2 兩組治療前后主要癥狀積分比較 (分，±s)

與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對(duì)照組同期比較，△P ＜0.05，下同

組別n治療組對(duì)照組治療前治療7d治療14d治療28d治療前治療7d治療14d治療28d 42 42 40 39 45 43 40 39意識(shí)障礙8.79 ±0.61 8.01 ±1.21＊5.13 ±1.54＊△3.56 ±1.43＊8.71 ±0.73 7.79 ±1.57＊5.87 ±1.81＊3.79 ±1.38＊頭痛8.32 ±1.24 7.56±1.39＊5.07 ±1.63＊△3.21 ±1.59＊8.43 ±1.31 7.45 ±1.32＊5.59 ±1.53＊3.53 ±1.71＊肢體活動(dòng)障礙8.71 ±1.19 7.93±1.69＊5.47 ±2.31＊△2.97 ±1.63＊8.82 ±1.23 7.82 ±1.74＊5.94 ±1.96＊2.89 ±1.73＊語言障礙8.71 ±0.32 7.92±1.25＊5.63 ±2.58＊3.51 ±2.41＊8.53 ±1.09 7.35 ±1.61＊5.87 ±2.61＊3.14 ±2.57＊

表3 兩組治療前后次要癥狀積分比較 (分，±s)

表3 兩組治療前后次要癥狀積分比較 (分，±s)

組別n治療組對(duì)照組治療前治療7d治療14d治療28d治療前治療7d治療14d治療28d 42 42 40 39 45 43 40 39嘔吐5.13 ±1.47 4.23 ±1.35＊2.94±1.38＊△2.03 ±1.59＊△5.24 ±1.27 4.57 ±1.79＊3.77±1.89＊2.97±1.79＊便秘4.87 ±1.53 3.67±1.91＊2.73±1.72＊1.63 ±1.46 4.79 ±1.62 3.93±1.31＊2.91±1.47＊1.92±1.85＊發(fā)熱5.31 ±1.42 4.79 ±1.67 3.58±1.41＊2.17±1.73＊5.24 ±1.35 4.89 ±1.16 4.06±1.92＊2.47±1.39＊抽搐5.42 ±1.07 4.82±1.36＊3.15±1.39＊2.47±1.21＊5.39 ±1.12 4.89 ±1.32 3.76±1.79＊2.93±1.41＊

表4 兩組治療前后自我生活能力評(píng)分比較 (分，±s)

表4 兩組治療前后自我生活能力評(píng)分比較 (分，±s)

治療前 治療28d 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月組別n n n n治療組對(duì)照組42 45評(píng)分7.37 ± 1.09 7.49 ± 1.07 39 39評(píng)分4.57 ±0.79＊△5.21±0.97＊37 37評(píng)分3.52±1.12＊△4.03±1.09＊35 34評(píng)分3.02±1.06＊△3.79±0.93＊

2.4 兩組治療第28日發(fā)熱情況比較 見表5。結(jié)果示治療組患者體溫正常病例明顯多于對(duì)照組、持續(xù)高熱病例明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療第28日中樞性高熱改善情況比較(n)

2.5 不良反應(yīng) 治療組治療前后Hb、RBC、PLT、ALT、AST、RUN、Cr未發(fā)現(xiàn)有明顯異常變化。

3 討論

腦出血急性期合并中樞性高熱的臨床治療非常棘手。一方面，丘腦出血時(shí)，下丘腦的散熱和產(chǎn)熱中樞受到損害，可產(chǎn)生體溫調(diào)節(jié)障礙。另一方面，大量的出血，對(duì)正常腦組織是不良刺激，亦可引起發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高等反應(yīng)，同時(shí)血腫的吸收過程也可引起吸收熱。由于患者病情危重，常合并多臟器受損，治療矛盾多且難度大，目前西醫(yī)治療仍是以脫水劑、止血?jiǎng)⒁炙釀?、抗生素及解熱藥治療，但解熱藥具有共同的不良反?yīng)，即對(duì)消化系統(tǒng)的影響，如消化性潰瘍。解熱藥用量過大，可因出汗過多引起虛脫，造成水電解質(zhì)平衡失調(diào);脫水劑易致腎功能損害、低鉀低氯性堿中毒，從而加重腦損傷。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，離經(jīng)之血壅遏經(jīng)脈之內(nèi)及瘀積于臟腑組織器官，均為瘀血。瘀血既是病理產(chǎn)物又是新的致病因素，瘀血上蒙清竅則昏不知人，內(nèi)閉經(jīng)絡(luò)則身熱不已。牛黃承氣湯為吳鞠通《溫病條辨》中開竅通腑法的代表方，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦為奇恒之府，元神所居之地;大腸為傳化之腑，腑之最下，糟粕匯集之所，精汁之清藏于腦，水谷之濁聚于腸，濁氣出、精汁藏，則臟腑得養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，人的精神意識(shí)、思維活動(dòng)、言語、運(yùn)動(dòng)，體溫均能保持正常有神狀態(tài)。腑氣不暢(便秘)則可導(dǎo)致腦神受到不同程度的影響，而腦神的改變也直接影響大腸腑氣的暢通。牛黃承氣湯方中牛黃清心解毒、豁痰開竅，麝香開竅醒神，共為君藥;臣以犀角清心涼血解毒，黃連、梔子清熱瀉火解毒，助牛黃以清心包之火;冰片、郁金芳香辟穢、通竅開閉，大黃瀉下腑實(shí)以退熱。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，牛黃承氣湯可增加SOD活性，加速清除自由基，降低一氧化氮含量，減輕腦水腫，從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的恢復(fù)，延緩神經(jīng)細(xì)胞缺血性壞死[3]，從而加速腦出血患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，提高患者的自我生活能力，改善生活質(zhì)量，提高存活率?？傊?，持續(xù)性高熱為腦出血的常見癥狀，開竅通腑法體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的治療思想，克服了“見熱治熱”缺點(diǎn)。開竅通腑、腦腸同治的辨證契入點(diǎn)是中醫(yī)理論指導(dǎo)下的整體觀，不必拘泥于腦神、大腸的癥狀出現(xiàn)，而是結(jié)合臟腑辨證考慮五臟六腑的功能分別施以臟腑用藥。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué) [M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:120－122.

[2]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].4版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:71－73.

[3]張思超.開竅通腦法對(duì)急性腦操作保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8(6):6.

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1004－745X(2010)09－1480－02

2010－03－04)