林月雙 楊連招 黃春葉 莫顯偉 林源

（1.廣西貴港市人民醫(yī)院，廣西 貴港537100；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣西 南寧530021）

深靜脈置管術(shù)是危重病搶救的重要措施，但它屬于有創(chuàng)操作，在導(dǎo)管留置期間容易造成醫(yī)源性導(dǎo)管相關(guān)感染。為了進(jìn)一步探討深靜脈置管術(shù)后不同時(shí)段不同部位細(xì)菌污染與導(dǎo)管相關(guān)感染的相關(guān)性，為今后指導(dǎo)深靜脈置管術(shù)后護(hù)理提供理論依據(jù)，本研究對(duì)103例深靜脈置管術(shù)后患者進(jìn)行多項(xiàng)次的檢測(cè)，探索深靜脈置管術(shù)后不同時(shí)段體外段導(dǎo)管、管周皮膚、穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與深靜脈置管術(shù)后相關(guān)感染的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月～2009年8月，在我院普外科行深靜脈置管患者103例（置管穿刺要求控制在兩次以?xún)?nèi)，超過(guò)兩次或者留管過(guò)程敷料脫落及意外污染病例均不納入研究范圍）；留管時(shí)間不少于14d。疾病種類(lèi)：結(jié)、直腸癌21例，乳腺癌14例，肝癌14例，膽石癥12例，胃癌10例，胰頭癌4例，腸梗阻5例，肝臟、脾臟、腎臟外傷7例，其他16例。根據(jù)置管部位分為頸內(nèi)靜脈組和股靜脈組，兩組病例的性別、年齡、疾病種類(lèi)、導(dǎo)管留置時(shí)間等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集方法 所有入選病例在深靜脈置管后每天用2%碘酒、75%酒精消毒穿刺口、管周皮膚直徑10cm（包括消毒紗布覆蓋處的導(dǎo)管），并以穿刺點(diǎn)為中心，用5cm×8cm的16層無(wú)菌紗布覆蓋穿刺處后用3M膠布固定。于置管后1、3、7、14d在打開(kāi)敷料后用棉拭子分別在體外段導(dǎo)管（無(wú)敷料覆蓋處）5cm處、管周無(wú)菌紗布覆蓋處皮膚、穿刺口三個(gè)部位常規(guī)采樣行細(xì)菌培養(yǎng)；在拔管前先消毒肝素帽后從導(dǎo)管內(nèi)抽血5ml置血培養(yǎng)瓶中，隨后消毒穿刺局部后拔管，再用無(wú)菌方法剪下導(dǎo)管頭端5cm置無(wú)菌試管內(nèi)送細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)觀察局部穿刺口有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲液、化膿；有無(wú)全身寒顫、發(fā)熱。分別對(duì)頸內(nèi)靜脈置管組與股靜脈置管組隨機(jī)抽取10例，置管前置管處皮膚及穿刺后穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者10例計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)方法 設(shè)備：上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司生產(chǎn)的“DNP－9272型電熱恒溫培養(yǎng)箱”，溫度設(shè)置（35±1）℃；上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的“MJ－160B型霉菌培養(yǎng)箱”，溫度設(shè)置28℃。培養(yǎng)基：哥倫比亞羊血瓊脂平板培養(yǎng)基和中國(guó)蘭瓊脂平板培養(yǎng)基。血液培養(yǎng)：嚴(yán)格按照《Bact／ALER3D系統(tǒng)培養(yǎng)基上機(jī)培養(yǎng)操作程序》進(jìn)行操作，培養(yǎng)5～7d出報(bào)告結(jié)果。分泌物培養(yǎng)：常規(guī)培養(yǎng)24～48h出報(bào)告結(jié)果。

1.3 感染判斷標(biāo)準(zhǔn) CRI的分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]按美國(guó)CDC 2002年《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染指南》，CRI分為：（1）導(dǎo)管局部定植導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長(zhǎng)（5cfu／m3）；（2）穿刺部位感染：導(dǎo)管出口部位有 2 cm內(nèi)的紅腫或硬塊，沒(méi)有伴隨血流感染，沒(méi)有化膿；（3）臨床穿刺部位感染（或隧道感染）：觸痛、紅腫或＞2cm的硬塊，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮下走行，沒(méi)有伴隨血流感染；（4）CRBSI：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管患者的菌血癥或真菌血癥，至少一項(xiàng)外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒顫和（或）血壓降低，除導(dǎo)管外沒(méi)有明顯的感染源需具備如下一項(xiàng)：細(xì)菌定量培養(yǎng)陽(yáng)性（103cfu／導(dǎo)管段）或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性（15cfu／導(dǎo)管段）。從導(dǎo)管段和外周血分離出同一種致病菌（種類(lèi)和抗生素圖譜一致）：同時(shí)進(jìn)行的定量血培養(yǎng)，中心靜脈和外周血的細(xì)菌濃度比例為≥5∶1；中心靜脈導(dǎo)管比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性早2h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和Spearman等級(jí)相關(guān)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 體外段導(dǎo)管、管周皮膚、穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)采樣各412例次，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者分別為99、99、74例次，穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者其細(xì)菌類(lèi)型與同一時(shí)段管周皮膚或體外段導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌類(lèi)型一致；體外段導(dǎo)管、管周皮膚細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及導(dǎo)管頭與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性關(guān)系（表1）。

表1 體外段導(dǎo)管、管周皮膚細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性關(guān)系

2.2 置管術(shù)后穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性74例次，導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果9例，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染22例，其中單純局部紅腫、觸痛13例（頸、股靜脈組分別6例、7例），穿刺局部紅腫、觸痛伴導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例（頸、股靜脈組分別為1例、7例）；穿刺局部紅腫、觸痛、有膿液，導(dǎo)管頭及導(dǎo)管血、外周血培養(yǎng)陽(yáng)性、伴全身寒戰(zhàn)高熱癥狀1例（發(fā)生在頸靜脈置管者）；導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌種類(lèi)均與穿刺口培養(yǎng)陽(yáng)性者一致，細(xì)菌類(lèi)型主要是表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，其次為產(chǎn)氣葡萄球菌和大腸桿菌和白假絲酵母菌。頸內(nèi)靜脈組與股靜脈組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率結(jié)果（表2）。

表2 兩組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況比較（例）

2.3 頸內(nèi)靜脈組與股靜脈組置管前置管處皮膚采樣細(xì)菌培養(yǎng)各10例；穿刺后穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)各10例，結(jié)果提示，股靜脈置管組置管處皮膚及穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者細(xì)菌菌落數(shù)明顯高于頸內(nèi)靜脈置管組（P＜0.01）（表3）。

表3 兩組穿刺前置管處皮膚及穿刺后穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者菌落數(shù)比較

3 討論

3.1 深靜脈穿刺術(shù)后不同時(shí)期同一時(shí)段穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與深靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生存在相關(guān)性。本研究對(duì)置管后同一時(shí)段體外段導(dǎo)管、管周皮膚細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性行Spearman等級(jí)相關(guān)分析提示：體外段導(dǎo)管、管周皮膚與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性在置管術(shù)后1、3、7d呈高度相關(guān)（均P＜0.01），而第14天體外段導(dǎo)管、管周皮膚與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)明顯相關(guān)（P＞0.05）。結(jié)果中同一時(shí)段穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者細(xì)菌類(lèi)型與管周皮膚或體外段導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的一致性及導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者細(xì)菌類(lèi)型與穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的一致性，表明了患者在接受深靜脈置管術(shù)后早期（1～7 d）存在著：細(xì)菌經(jīng)體外段導(dǎo)管或管周皮膚→穿刺口→導(dǎo)管內(nèi)段的感染途徑和風(fēng)險(xiǎn)，可能與導(dǎo)管置入早期穿刺口未愈合、導(dǎo)管異物的刺激、創(chuàng)面滲出等因素引起穿刺局部細(xì)菌繁殖并進(jìn)一步入侵有關(guān)；而14d穿刺口愈合后，在肉芽組織的防御作用下可抑制細(xì)菌由穿刺口的繁殖和入侵。

3.2 置管部位及細(xì)菌菌落密度與深靜脈置管術(shù)后相關(guān)感染有關(guān)，表皮菌落數(shù)越高的部位其細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)性越高 表2，3提示：股靜脈組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率明顯高于頸內(nèi)靜脈組；股靜脈組置管前置管處皮膚及穿刺口細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)均明顯高于頸內(nèi)靜脈組。原因可能與股靜脈置管位置比較遮蔽，皮膚皺折多，局部溫度、濕度適合細(xì)菌生長(zhǎng)等因素有關(guān)。

3.3 深靜脈置管引起的導(dǎo)管相關(guān)感染的細(xì)菌類(lèi)型比較廣泛，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果可因不同醫(yī)院、不同科室和不同時(shí)間段而有所區(qū)別。本研究中22例導(dǎo)管相關(guān)感染者病原微生物培養(yǎng)結(jié)果以表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌為主，主要與細(xì)菌局部定植及細(xì)菌對(duì)導(dǎo)管具有特殊的親和力有關(guān)[2]。

研究結(jié)果提示我們，體外段導(dǎo)管及管周皮膚細(xì)菌污染、局部皮膚細(xì)菌菌落密度均是導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因子，因此，規(guī)范置管操作，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)至關(guān)重要。建議：（1）置管前首先清洗置管處皮膚，減少局部污穢及細(xì)菌菌落數(shù)；（2）置管后注意保持穿刺口敷料完整和干燥，一旦敷料脫落或意外污染應(yīng)立即換藥；（3）進(jìn)行局部換藥時(shí)操作者要注意手衛(wèi)生以減少人為污染，消毒穿刺口、管周皮膚的同時(shí)要注意導(dǎo)管外段的消毒和保護(hù)。一旦達(dá)到治療效果，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生。

[1]O＇Grady NP，Alexander M，Dellinger EP，et al.For the Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for the prevention of intravascular catheter－related infections[J].MMWR，2002，51（RR－10）：1－29.

[2]曾影紅.ICU中心靜脈置管時(shí)間與導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（3）：202－203.