尚忠社,沈永琦

在心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活在心室重構中起著至關重要的作用,持續(xù)的低鈉血癥又是心力衰竭病死率、住院率和再住院率獨立預測因素,已逐步引起臨床的重視?，F(xiàn)就我院2009年1月—2010年5月62例充血性心力衰竭(CHF)病人的臨床資料進行回顧分析,探討入院時血清鈉水平與RAAS的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月—2010年5月心內科住院的CHF病人62例,經(jīng)病史、體檢、胸部 X線片和超聲心動圖等檢查確診為慢性心力衰竭,診斷符合紐約心臟病協(xié)會修訂的心力衰竭診斷標準,其中男35例,女27例,年齡(64.12±11.34)歲。所有入選病人在住院前1周內均未服用利尿劑、醛固酮拮抗劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑類藥物。排除標準:左室射血分數(shù)＞45%;血肌酐＞0.3 mg/L;收縮血壓＜80mmHg(1mmHg=0.133kPa);垂體內分泌疾病、瓣膜性心臟病、糖尿病、肺部疾病、肝腎功能不全。其中伴低鈉血癥組(＜135 mmol/L)28例,年齡(64.74±12.63)歲;男16例,女12例;缺血性心臟病12例,高血壓病 5例,心肌病11例。正常血鈉組32例,年齡(63.62±10.41)歲;男 17例,女 15例;缺血性心臟病 14例,高血壓病9例,心肌病11例。兩組病人年齡、性別、病因差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 取入院初清晨臥位空腹靜脈血2 mL,用0.3 mol/L乙二胺四乙酸二鈉(EDTA2Na)溶液40抗凝,加入抑肽酶40 μ L混勻,低溫離心(3 500 r/min,共15 min),取血漿,置-70℃冰箱待測。左室射血分數(shù)(LVEF)由心臟彩色多普勒超聲儀(VIVID 7型彩色多普勒超聲診斷儀,美國GE公司)測定。血漿腎素(PRA)、醛固酮(ALD)試劑盒購自北京科美東雅生物技術有限公司。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組比較采用獨立樣本 t檢驗,多組比較采用單因素方差分析,相關性分析采用直線相關分析,分類變量采用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心臟彩超、實驗室檢查結果比較(見表1)

表1 兩組心臟彩超、實驗室檢查結果比較(±s)

表1 兩組心臟彩超、實驗室檢查結果比較(±s)

組別 n 左室舒張末期內徑mm LVEF%短軸縮短率%血清鉀mmol/L血清白蛋白g/L低鈉血癥組 28 61.30±5.42 33.22±8.51 16.00±8.51 3.97±0.45 32.84±5.00正常血鈉組 32 59.17±5.09 33.76±8.94 16.83±4.52 3.98±0.38 34.83±5.05組別 血清尿素氮mmol/L總膽固醇mmol/L血鈉水平mmol/L ALD pmol/L PRA ng/(mL?h)AngⅡpg/mL低鈉血癥組 5.91±1.76 3.67±0.96 130.48±3.371) 234.91±34.641) 2.31±0.741) 185.19±30.441)正常血鈉組 5.19±1.72 4.38±1.07 138.00±1.77 187.58±43.64 1.72±0.44 142.71±25.67與正常血鈉組比較,1)P＜0.01

2.2 相關性因素分析(見表2) 血鈉與血漿 ALD、PRA、AngⅡ呈顯著負相關,血鈉越低,ALD、PRA、AngⅡ水平越高。

表2 血鈉水平與ALD、P RA、AngII相關性因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭是臨床一種常見的綜合征,以鈉水潴留為特點,是各種心血管疾病的終末階段,5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。在心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程中,心室重構和心力衰竭病理生理中關鍵變化均為交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和RAAS的激活,且與發(fā)病率和病死率密切相關[2]。

本研究發(fā)現(xiàn),CHF伴低鈉血癥病人的血漿PRA、AngⅡ、ALD水平較正常血鈉者明顯升高,通過相關性分析顯示,CHF病人的血漿 PRA、AngⅡ、ALD水平與血鈉呈顯著負相關,提示CHF病人的低鈉水平與RAAS的激活密切相關。其可能的機制是低鈉血癥組的循環(huán)血液中鈉水平更低,從而導致致密斑釋放更多的腎素,從而刺激AngⅡ、ALD水平升高更為明顯。說明在充血性心力衰竭時,伴低鈉血癥的心力衰竭病人其心功能更差,神經(jīng)內分泌激素激活更顯著,所以血漿 PRA、AngⅡ、ALD水平可以反映心力衰竭病程中心功能狀態(tài)。Liviu等[3]在慢性惡化心力衰竭靜脈應用米力農(nóng)的前瞻性試驗(OPTIME-CHF)中研究表明,在惡化心力衰竭的住院病人中,低鈉水平是CHF病人出院60 d內因心血管事件再住院發(fā)生率和病死率增加的獨立預測因素,嚴重影響CHF病人的治療和預后。Mihai等[4]研究說明了入院時血鈉水平是預測因心血管原因住院天數(shù)的增加和出院60 d病死率的獨立指標,并且入院時低鈉血癥和更嚴重的心力衰竭及低血壓相關。入院時低鈉血癥是急性失代償心力衰竭住院病人的表現(xiàn),反映了 RAAS或交感神經(jīng)系統(tǒng)和/或抗利尿激素釋放的激活更為嚴重。心力衰竭住院病人的低鈉血癥是比較普遍存在,并且和較長的住院時間、較高的再住院率和早期出院死亡率相關。

最近一些研究[5,6]顯示,心力衰竭時不同鈉攝入量可通過改變心臟局部RAAS與心鈉素(ANP)的平衡狀態(tài),從而在心力衰竭發(fā)展進程中發(fā)揮作用,而對伴低鈉血癥的慢性心力衰竭病人進行積極干預,改善CHF發(fā)展過程中神經(jīng)體液因子過度激活,可以降低心力衰竭病人的病死率、住院時間和再住院率。因此,在心力衰竭常規(guī)治療中,除了應用抑制交感神經(jīng)活性和RAS活性阻滯劑,醛固酮受體拮抗劑外,根據(jù)血鈉濃度,心力衰竭程度及利尿劑使用情況,適量補充鈉鹽,以糾正心力衰竭時低鈉血癥,促進ANP和BNP發(fā)揮作用,有利于心力衰竭的緩解,對提高病人的預后也有著重要的意義。

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[2]王秀文,黃元鑄,胡大一.心臟猝死的診斷與防治[M].天津:科學技術出版社,2005:52-58.

[3]Liviu K,Christopher M,Jeffrey DL,et al.Lower serum sodium is associated with increased short-term mortality in hospitalized patients with worsening heart failure.Resultsfrom the outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for exacerbations of chronic heart failure(OPTIME-CHF)study[J].Circulation,2005,111:2454-2460.

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