劉 亮,李學(xué)文,王 雄,劉向東,趙太生,王 群,吳 萍,呂吉元

由于右室心尖部到位容易、固定簡單、脫位率低,因此使用右室心尖部起搏和選用被動固定電極導(dǎo)線一直被認(rèn)為是最適合的起搏部位和導(dǎo)線。有報道[1,2]RVS起搏可以獲得接近正常生理的心室激動順序,但是這需要借助主動固定電極導(dǎo)線的固定。通過對起搏器置入術(shù)后定期進(jìn)行程控。本研究觀察主動固定電極(又名螺旋電極)與被動固定電極術(shù)后各時期參數(shù)變化,探討臨床應(yīng)用主動固定導(dǎo)線的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年1月—2008年6月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科起搏器植入病人60例。所有病人為緩慢性心律失常或者嚴(yán)重心力衰竭需要安置心臟起搏器,符合起搏器置入的Ⅰ類或者Ⅱa類適應(yīng)證。60例病人分別隨機(jī)分為主動固定電極組與被動固定電極組,各30例。主動固定電極組行右心室間隔部起搏,其中男18例,女12例,年齡69.44歲±8.78歲;被動固定電極組行右心室心尖部起搏,其中男16例,女14例,年齡69.19歲±7.70歲。兩組病人年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 起搏電極 主動固定電極即螺旋電極,型號為Medtronic Capsure Fix Nouvs5076或ST.JUDE T ENDRIL TMS 1688T。被動固定電極即翼狀電極,型號為BIOTROIK Synox Sx 60-BP或ST.JUDE IsoFlex S1646T。

1.3 起搏電極的置入 在常規(guī)局部麻醉下穿刺右鎖骨下靜脈,先用彎鋼絲將心室起搏電極通過三尖瓣送到右室流出道,在左前斜位X線指導(dǎo)下將起搏電極送到右室流出道,并調(diào)整頂部電極至右室間隔部,確定電極頭端和心室間隔部垂直位;再進(jìn)一步連接心電圖觀察Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)主波向下。位置確定后即將螺旋電極旋入心肌固定。心房電極和右室心尖部起搏導(dǎo)線按照常規(guī)操作。

1.4 檢測指標(biāo) 分別于術(shù)中,術(shù)后1周、3個月,使用與起搏器相匹配的程控儀,在平靜狀態(tài)下測量起搏閾值:逐次降低輸出電能至不能奪獲心房或心室為止,能奪獲心房或心室的最小電能為起搏閾值;電極阻抗:由程控儀自動檢測。

2 結(jié) 果

2.1 起搏閾值的變化 兩組心室起搏閾值術(shù)后1周較置入時升高(P＜0.05),3個月時降低,與置入時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組起搏電極閾值術(shù)中、術(shù)后的變化(±s) V

表1 兩組起搏電極閾值術(shù)中、術(shù)后的變化(±s) V

組別 n 置入時 術(shù)后1周 術(shù)后3個月被動固定電極組 30 0.43±0.280.61±0.191) 0.45±0.20主動固定電極組 30 0.41±0.170.57±0.151) 0.46±0.08與置入時比較,1)P＜0.05

2.2 兩組電極阻抗的變化 兩組術(shù)后阻抗測定值較置入時降低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組起搏電極阻抗術(shù)中、術(shù)后變化(±s) Ω

表2 兩組起搏電極阻抗術(shù)中、術(shù)后變化(±s) Ω

組別 n 置入時 術(shù)后1周 術(shù)后3個月被動固定電極組 30911.49±101.26 700.00±103.451)804.00±91.521)主動固定電極組 30695.88±122.54 432.00±126.171)571.00±98.251)與同組置入時比較,1)P＜0.05

3 討 論

3.1 起搏閾值術(shù)后變化及臨床意義 起搏閾值與電極材料、面積及其結(jié)構(gòu)形狀以及電極置入位置有關(guān)。為了降低電極起搏能量閾值,要求電極頭面積越小越好。面積小,局部電流密度大,能量閾值低。在本試驗中,隨訪1周時兩組閾值上升到高峰,然后下降,但3個月時與置入時起搏閾值差異無統(tǒng)計學(xué)意義,閾值升高期間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于閾值會出現(xiàn)短暫升高的原因考慮與急性期閾值有關(guān)。病人起搏閾值在術(shù)后1周～2周達(dá)高峰,一般會升高2倍～5倍,少數(shù)達(dá)10倍;有學(xué)者認(rèn)為有的病人起搏閾值高峰出現(xiàn)在術(shù)后1個月,均稱為急性期閾值,與局部組織的充血水腫有關(guān)。充血水腫消退后,起搏閾值逐漸下降,2個月～3個月后趨于穩(wěn)定,為慢性期閾值,數(shù)值多為術(shù)中閾值的2倍～3倍[3,4]。阻抗的變化趨勢正好相反?？梢?主動固定電極具有較穩(wěn)定的閾值和阻抗。激素釋放電極克服了非激素電極急性期閾值峰化現(xiàn)象及慢性期高閾值的不足,無論在急性期還是慢性期其起搏閾值都保持穩(wěn)定的低閾值狀態(tài)[5]。本組使用螺旋電極組,顯示術(shù)后各時間閾值均低于置入時,而在隨訪期間保持穩(wěn)定,與文獻(xiàn)報道相符。而且螺旋電極安全,脫位率低,有助于長期穩(wěn)定起搏[6]。

3.2 電極起搏阻抗術(shù)后變化及臨床意義 起搏電極代表著電極刺激時的驅(qū)動阻抗,其大小反映起搏器、起搏電極和心肌組織間的連接情況以及電極導(dǎo)線的完整性。從理論上推測,電極置入后由于繼之而來的電極周圍炎癥性水腫和纖維化,電極阻抗可能會發(fā)生變化。有學(xué)者[7]觀察到心室激素電極置入術(shù)后電極阻抗術(shù)后在2年的隨訪中保持穩(wěn)定。在本試驗中,阻抗1周、3個月時兩組阻抗均呈下降趨勢,1周時阻抗下降至最低,然后上升。由于兩組均為激素釋放電極,此規(guī)律與既往文獻(xiàn)報道相符。同時顯示,雖然主動固定電極組術(shù)中電極起搏阻抗比被動固定電極組降低,但仍處于可允許的正常范圍內(nèi)。Shandling[8]也有類似報道,考慮與電極結(jié)構(gòu)及電極對心肌組織的一過性損傷有關(guān)。

Kistler等[9]對200例主動固定電極進(jìn)行2年前瞻研究,觀察起搏閾值、感知、阻抗,結(jié)果表明,主動固定電極具有穩(wěn)定的長期起搏參數(shù)。本試驗應(yīng)用主動固定電極行右室間隔部起搏,經(jīng)隨訪,不論起搏閾值、阻抗均與傳統(tǒng)被動固定電極相近,并保持低值,隨訪過程中無電極脫位等相關(guān)并發(fā)癥,初步結(jié)果表明主動固定電極具備可靠的穩(wěn)定性,長期結(jié)果有待進(jìn)一步觀察。

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