葉燕卿 許愛娟 陳靜芳 談麗麗

對于慢性腎功能衰竭患者，穩(wěn)定、可靠、安全的血管通路是維持血液透析治療中最基本的保證。而往往由于患者肢體血管條件差、不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流、病情重合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾患、預期生命有限等，常選擇長期的導管作為血管通路。半永久性導管是帶Cuff的中心靜脈插管導管，由硅膠材料制成，采用 Seldinger技術入靜脈，做皮下隧道并將Cuff埋入皮下導管出口處。臨床上留置導管最常見的并發(fā)癥是感染，包括管周皮膚感染和導管感染［1］。它的發(fā)生率高低與護理質(zhì)量密切相關［2］。為降低其發(fā)生率，應護理干預在先。戴明環(huán)理論是由美國著名質(zhì)量管理專家提出，我科將其運用在導管管理實踐中，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2003年7月至2010年6月，中心靜脈雙腔導管建立血管通路的血液透析患者30例，男14例，女16例，年齡在25～83周歲，平均56.86歲。使用Quintonpermcath、ARROW和BATTER品牌的雙腔半永久導管。置管部位：右頸內(nèi)靜脈29例，左股靜脈1例，其中1例為腹膜透析導管感染轉半永久導管血透，有10例原發(fā)病為糖尿病腎病。

1.2 方法 隨機分設兩個治療區(qū)域，治療操作環(huán)境無差異，參與護理皆為固定的高年資護師。嚴格執(zhí)行無菌操作和操作流程，每次下機都更換新的無菌肝素帽，并使用無菌紗布包裹導管，無菌紗布或美敷貼外固定導管出口處。B組區(qū)域15人，進行血液透析時常規(guī)導管宣教及護理。A組區(qū)域也是15人，進行血液透析時常規(guī)導管宣教及護理同時，運用戴明環(huán)管理模式系統(tǒng)組成質(zhì)控小組，專人檢查，及時反饋，制定護理對策，層次把關，保證每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量。兩組年齡、透析齡、置管齡比較均無顯著性差異，均符合護理倫理的要求，同期觀察時間為3個月。其具體運用戴明環(huán)的四階段系統(tǒng)管理法如下。

1.2.1 評估、計劃(Plan) 評估可引起導管發(fā)生感染的誘因：①操作環(huán)境和物品是否符合無菌操作原則;②血液透析工作人員的資質(zhì);③患者及家庭環(huán)境的衛(wèi)生習慣，以及易發(fā)生感染的高危人群，如老年、肥胖、糖尿病患者以及使用全身免疫抑制劑者;④導管出口有無感染跡象。針對誘因分析既往感染因素和現(xiàn)狀，制訂規(guī)范化操作和管理流程，以及預防導管感染的護理對策的動態(tài)計劃。

1.2.2 實施(Do) 責任心為支點，按照NKF-K/DOQI指南建議，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作流程。注意事項：①觀察并記錄患者生命體征;②脈沖注入式方法，使管腔呈正壓狀態(tài)，避免血液反流至管腔中形成凝血塊;③回血后導管末端消毒并連接肝素帽，并確認動靜脈導管處夾子呈關閉狀態(tài);④重視患者和家屬的導管維護的健康教育，指導正確的自我護理。

1.2.3 檢查(Check) 質(zhì)控成員負責質(zhì)控導管患者的整個血透流程，定期開質(zhì)控小組會議，將導管感染情況制定表格，內(nèi)容包括：姓名、封管法、導管口血漬、汗?jié)n處理、通暢情況、導管口皮膚、自主癥狀、皮膚使用藥物等匯報分析，再制定進行下一輪的計劃、修訂，以使導管使用更具功能有效性。

1.2.4 處理(Action) 原則是簽定知情同意書，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格無菌操作;藥物要做好藥敏試驗，現(xiàn)用現(xiàn)配，導管內(nèi)用藥量精確，確保安全有效。

1.2.4.1 導管出口感染 可先予局部抗感染治療，加強導管出口處護理和換藥或口服抗生素，保證出口處膿性分泌物引流通暢，一般炎癥即可消退。

1.2.4.2 皮下隧道感染 使用有效抗生素2周，嚴重者拔管。

1.2.4.3 菌血癥或全身感染 急診血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，同時靜脈使用抗生素，待培養(yǎng)結果調(diào)整，敏感抗生素封管。

拔管指征［3］：①合理抗生素治療36～48 h患者仍持續(xù)寒戰(zhàn)高熱并有全身癥狀;②足量、足療程全身抗生素治療4周后，菌血癥復發(fā);③出口處感染累及隧道并伴有嚴重的膿毒血癥;④伴有低血壓或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;⑤多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)大靜脈出現(xiàn)膿毒血栓;⑥出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎等遷移性感染合并證。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組結果見表1，采用卡方檢驗，結果 χ2值 =5.0，P＜0.05，結果有統(tǒng)計學意義，提示差異顯著。

表1 兩組的一般結果

3 討論

3.1 中心靜脈的選擇 留置導管的部位對護理的質(zhì)控起著先決條件。右頸內(nèi)靜脈常作為首選的穿刺部位。本次小組患者的留置導管部位較理想和統(tǒng)一。

3.2 重視患者及家屬層面的宣教。

3.2.1 讓其參與管理 了解并發(fā)癥、危害性及自我維護的重要性;加強無菌理念，特別是夏季要保持敷料干燥，如敷料潮濕應就近就診更換;教會患者正確淋浴的方法［4，5］。

3.2.2 深靜脈留置導管不宜它用，如：抽血、輸液、監(jiān)測中心靜脈壓等。

3.2.3 囑患者不宜劇烈活動，以防導管脫落引起大出血;一旦脫落應立即壓迫止血，并立即就診。

3.3 晚期導管失功涉及多個環(huán)節(jié)，做好多源頭管理。

總的來說，良好的護理和規(guī)范化操作是導管延長使用壽命的必要條件，我們應防止任何一環(huán)節(jié)發(fā)生問題，避免導管感染失功?？茖W運用戴明環(huán)管理模式進行系統(tǒng)管理，管理層認真制定規(guī)范的醫(yī)療護理操作程序，建立患者中心導管登記本;導管護理和患者的循環(huán)測定應遵照清晰的程序，并制定有關特殊操作的步驟及注意事項。護理活動中發(fā)現(xiàn)問題，應及時討論，群策群力獲取并分享成果，期間我們通過這種循環(huán)而無終止的質(zhì)控管理，整體業(yè)務水平得到了提高。當然對于血透間期，居家導管質(zhì)控還需進一步探索。

［1］符曉，朱笑萍，吳鴻，袁芳，陳星.中心靜脈留置導管在血液透析中的應用.中國血液凈化，2009，8(6)：311.

［2］崔文英.中心靜脈導管的規(guī)范化操作.中國血液凈化，2009，8(2)：108.

［3］NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for vascular access updata，National Kidney Foundation，New York，Guideline，2006，26：25-28.

［4］溫杏良.血液凈化患者行頸內(nèi)靜脈導管術的護理.護理學雜志，2006，7.

［5］鄢建軍.定期尿激酶管內(nèi)溶栓治療對永久性雙腔透析導管功能的影響.護理研究，2008，44.