張建萍,龔秀萍

(江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院婦科,江蘇揚(yáng)州,225002)

多西他賽為紫杉醇類抗腫瘤藥,通過干擾細(xì)胞有絲分裂和分裂間期細(xì)胞功能所必需的微管網(wǎng)絡(luò)而起抗腫瘤作用。奈達(dá)鉑為順鉑類似物,主要通過與DNA結(jié)合,并抑制DNA復(fù)制,從而產(chǎn)生抗腫瘤活性。多西他賽和奈達(dá)鉑聯(lián)合用藥方案(TP方案)是目前國(guó)內(nèi)、外最受歡迎和值得推廣的治療婦科惡性腫瘤的黃金組合方案。本科2008年1月～2010年4月,用多西他賽聯(lián)合奈達(dá)鉑對(duì)25例婦科惡性腫瘤患者進(jìn)行化療,取得了預(yù)期的療效。但抗腫瘤藥物毒性大,在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷機(jī)體的正常組織細(xì)胞,導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)。通過嚴(yán)密監(jiān)護(hù),精心護(hù)理,能有效地減少不良反應(yīng),改善患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將化療患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者25例,完成化療73周期,平均每例2.92周期。年齡23～65歲,平均46歲。宮頸癌14例,Ⅰb2期 4例,Ⅱa期3例,Ⅱb期7例;卵巢癌9例,Ⅰc期1例,Ⅱ期2例,Ⅲ期6例;子宮內(nèi)膜癌2例,Ⅱa期1例,Ⅲa期1例,都經(jīng)病理組織學(xué)明確診斷?；熐靶母文I功能正常,血常規(guī)基本正常,無嚴(yán)重過敏病史。

1.2 方法

化療方案:第1天,多西他賽75 mg/m2加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注,3～4 h滴完;第1～3天,奈達(dá)鉑100 mg/m2分3 d加入到0.9%氯化鈉注射液500 mL中靜脈滴注,正常速度2～3 h滴完,使用時(shí)避光,3 d為一療程,間隔3周進(jìn)行下一療程。宮頸癌靜脈化療1～2個(gè)周期主要用來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉(zhuǎn)移,也用于放療增敏。子宮內(nèi)膜癌術(shù)后化療主要用于有復(fù)發(fā)高危因素患者的治療,以期減少盆腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。卵巢癌術(shù)后除Ⅰa期和Ⅰb期患者不需化療外,其它均需化療,早期3～6個(gè)周期,晚期6～8個(gè)周期。術(shù)后化療可殺滅殘留癌灶、控制復(fù)發(fā),以緩解癥狀、延長(zhǎng)生存期[1]。化療主要用于晚期或復(fù)發(fā)的腫瘤患者。

不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn):按美國(guó)國(guó)家癌癥研究院(NCI)抗癌藥物常見毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分為0(無)、Ⅰ(輕度)、Ⅱ(中度)、Ⅲ(重度)、Ⅳ(威脅患者生命)5級(jí)。

1.3 結(jié)果

多西他賽和奈達(dá)鉑主要不良反應(yīng)有骨髓抑制、過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、神經(jīng)毒性和脫發(fā)等,另外多西他賽還有心血管不良反應(yīng)如低血壓、竇性心動(dòng)過速、心悸、肺水腫及高血壓等。臨床上經(jīng)對(duì)癥處理和精心護(hù)理后,均得以緩解,有1例發(fā)生過敏反應(yīng)的患者終止此方案化療。本組發(fā)生不良反應(yīng)的情況見表1。

表1 25例患者采用TP方案發(fā)生不良反應(yīng)的情況(例)

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌化療1～2個(gè)周期,發(fā)生不良反應(yīng)者較少見,偶有輕度的脫發(fā),而卵巢癌患者化療6～8周期,出現(xiàn)不良反應(yīng)者較多,且呈中度,要用藥物才能緩解。

2 護(hù) 理

2.1 用藥前的護(hù)理

常規(guī)檢查:用藥前查血、尿、便三大常規(guī)、肝、腎功能及電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物、心電圖及B超檢查以了解全身情況。

心理護(hù)理:有效的心理護(hù)理是提高生存質(zhì)量、促進(jìn)康復(fù)的重要手段[2]。重視用藥前的心理護(hù)理,惡性腫瘤患者存在不同程度的絕望心理,加上對(duì)化療藥物和化療方法了解較少,顧慮較多,對(duì)治療缺乏信心。針對(duì)患者這種心理,加強(qiáng)與患者溝通,做好細(xì)致的解釋工作,告訴她們樂觀開朗有利于提高機(jī)體的抗病能力,介紹成功病例,請(qǐng)實(shí)施同樣治療方案的患者談治療感受,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心,爭(zhēng)取主動(dòng)配合,同時(shí)對(duì)化療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及減輕不良反應(yīng)的護(hù)理措施加以說明,使患者有充分的心理準(zhǔn)備,并讓她們認(rèn)識(shí)到,只要積極配合,通過一些綜合措施可以將不良反應(yīng)減少到最低限度。此外,向其家屬解釋家庭成員的支持至關(guān)重要。告訴患者用藥的間歇期可適當(dāng)活動(dòng),散步、聽音樂、看書,分散對(duì)不良反應(yīng)的注意力。病情許可時(shí),做些有益的事情,使患者感受到生命的價(jià)值,提高對(duì)生活的信心。患者只有具備了良好的心理狀態(tài),才能順利渡過化療期。

2.2 不良反應(yīng)的觀察和護(hù)理

過敏反應(yīng):過敏反應(yīng)是 TP方案最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。為了預(yù)防過敏反應(yīng),在使用前30 min給予地塞米松5 mg靜脈注射,使用時(shí)靜脈滴注的速度要慢。使用中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸和動(dòng)脈血氧飽和度,尤其是最初的15 min,使用結(jié)束靜脈注射呋塞米20 mg,以促進(jìn)藥物的排泄。本組有1例患者發(fā)生過敏反應(yīng),輸入藥物5 min時(shí)出現(xiàn)血壓下降、胸悶、心悸、呼吸困難,立即停用多西他賽,給予地塞米松10 mg靜脈注射,肌肉注射鹽酸異丙嗪25 mg,吸氧10 min癥狀緩解,停用該治療方案。

骨髓抑制:多西他賽和奈達(dá)鉑均有骨髓抑制的副作用,尤其老弱或經(jīng)多療程化療患者更易發(fā)生骨髓抑制反應(yīng)[3],表現(xiàn)為白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少,這是最常見的不良反應(yīng),一般用藥后3～8 d發(fā)生[4]。本組中有7例患者進(jìn)行了多個(gè)療程的化療,都出現(xiàn)了白細(xì)胞下降的現(xiàn)象,4例經(jīng)過間歇期自然恢復(fù),3例使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子75 μ g后白細(xì)胞上升,順利完成化療。在護(hù)理過程中注意觀察患者有無感染、發(fā)熱,定期復(fù)查血常規(guī);為患者提供一個(gè)安靜、舒適、安全的休養(yǎng)環(huán)境,病室內(nèi)通風(fēng) 2次/d,20～30 min/次;指導(dǎo)患者不要去公共場(chǎng)所,減少探視;治療中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;指導(dǎo)患者多食富含蛋白質(zhì)、維生素的飲食,提高機(jī)體的抵抗力。

胃腸道反應(yīng):胃腸道反應(yīng)是化療患者最常見的不良反應(yīng)。惡心嘔吐、納差厭油是化療最常見的消化道反應(yīng)之一,這與化療藥物刺激第4腦室感受區(qū)有關(guān),常在用藥后的2～28 h發(fā)生[5]。首先,化療期間止吐劑的應(yīng)用尤為重要[6],目前以5—羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑昂丹司瓊應(yīng)用最為廣泛,多在化療前30 min靜脈注射,止吐作用強(qiáng)而持久[7]。對(duì)能引起嚴(yán)重嘔吐的化療在治療前,將昂丹司瓊與地塞米松合用靜脈滴注可增強(qiáng)本藥療效[8]。本組8例(32%)患者出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐,一般發(fā)生在化療周期比較長(zhǎng)的患者,停藥后逐漸緩解。為了減輕胃腸道反應(yīng),化療前30 min遵醫(yī)囑靜脈注射昂丹司瓊8 mg、地塞米松5 mg,化療后視患者嘔吐情況加用止吐劑。指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化、富含維生素的軟食,溫度適中,少食多餐,禁食辛、辣、硬、粗糙、帶刺、帶骨的食物,多吃新鮮蔬菜、水果等。嘔吐嚴(yán)重者,記錄24 h出入量,及時(shí)補(bǔ)充水分、電解質(zhì)和能量,維持機(jī)體的酸堿平衡,防止發(fā)生脫水和電解質(zhì)紊亂。

脫發(fā):應(yīng)用化療藥物后導(dǎo)致患者脫發(fā),其機(jī)理在于毛囊壁細(xì)胞死亡不能更新而發(fā)生萎縮。脫發(fā)通常發(fā)生在用藥后1～2周,2個(gè)月內(nèi)最顯著[7]。脫發(fā)是化療后的常見不良反應(yīng),本組中脫發(fā)的發(fā)生率為52%。對(duì)脫發(fā)反應(yīng)目前還沒有好的方法可以預(yù)防和治療,然而化療性脫發(fā)一般是可逆的。因此,護(hù)理人員在用藥前向患者說明有關(guān)脫發(fā)的可能性及時(shí)間、程度以及可逆性;指導(dǎo)脫發(fā)明顯患者戴帽子、假發(fā)裝飾,向患者講解脫發(fā)是暫時(shí)的,停止化療1月后能重新長(zhǎng)出頭發(fā),脫發(fā)引起的外觀缺陷與腫瘤的有效治療比起來是微不足道的,盡量消除其恐懼心理。

靜脈炎:由于化療藥物對(duì)血管刺激性較大,在治療過程中,一般選用留置針或深靜脈置管,可減少藥物滲出或發(fā)生靜脈炎。本組有2例患者化療時(shí),使用了手背的表淺靜脈,發(fā)生少量藥液滲出,由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn),出院后發(fā)生局部組織壞死。經(jīng)過正確處理,使用美寶燙傷濕潤(rùn)膏、消炎止痛膏外涂,很快愈合。所以在護(hù)理過程中一定要觀察仔細(xì),發(fā)現(xiàn)藥物外滲,及時(shí)用硫酸鎂冷濕敷等方法處理,可減輕患者的痛苦。

轉(zhuǎn)氨酶升高:化療藥物經(jīng)過肝臟代謝,腎臟排泄,在使用過程中要鼓勵(lì)患者少食多餐,多飲水并靜脈補(bǔ)充足夠的液體,2 000 mL/d以上,以保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要,同時(shí)促進(jìn)藥物分解后其毒性產(chǎn)物的排出,減輕肝腎負(fù)擔(dān)。定期復(fù)查肝腎功能。本組2例患者化療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,無自覺癥狀,給予藥物甘草酸二銨、還原型谷胱甘肽保肝治療,并指導(dǎo)患者注意營(yíng)養(yǎng),臥床休息,保持樂觀情緒,半個(gè)月肝功能恢復(fù)正常,未影響化療周期。

高血壓:是化療藥物使用中比較少見的不良反應(yīng)。本組2例患者在使用多西他賽時(shí)出現(xiàn)血壓升高,達(dá)180/100 mmHg,通過調(diào)慢滴速,利血平2 mg肌肉注射,心痛定10 mg舌下含化,指導(dǎo)患者放松心情,血壓逐漸恢復(fù)正常,未影響藥物的使用。

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