● 汪文新 盧祖詢

醫(yī)療機構衛(wèi)生人力資源配置研究
——基于深圳市實踐

● 汪文新 盧祖詢

合理配置醫(yī)療機構人力資源是當前衛(wèi)生體制改革的重要內容。本文通過對深圳市醫(yī)療機構人力資源配置標準的研究認為，應該通過工作量來確定醫(yī)生的配置；通過床位數及床位使用率確定護士數；通過相應的比例范圍確定其他衛(wèi)生人員數量。

醫(yī)療機構 衛(wèi)生人力資源 配置

人力資源配置效益的高低直接影響社會資源的合理利用和整體配置效益。目前我國很多地區(qū)多年來一直依據衛(wèi)生部1978年制定的《綜合醫(yī)院組織編制原則實行草案》來配置衛(wèi)生人員。隨著社會和醫(yī)療技術的發(fā)展，醫(yī)療效率和服務要求的提高以及用人制度的改變，上述編制方案明顯不符合時代的要求。衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原則（2009版）》（征求意見初稿）指出，根據當地醫(yī)療需求，確定各級各類醫(yī)療機構中醫(yī)師以及護士配置數量。但是，根據實際情況確定各級各類醫(yī)療機構中醫(yī)師、護士以及其他衛(wèi)生人員配置數量，必須對以下關鍵系數進行測算：醫(yī)生標準日均診治人次；每管床醫(yī)生平均擔當病床數；住院部二線醫(yī)生與管床醫(yī)生比例；護士與床位數比例；門診護士與住院護士比例；其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生比例、效率系數等。本文試圖通過深圳市各類醫(yī)療機構的衛(wèi)生人力資源配置的實際情況，對上述關鍵系數進行測算，并且提供確定各級各類醫(yī)療機構中醫(yī)師、護士以及其他衛(wèi)生人員配置數量的研究方法。

一、研究的基本前提設定

（一）人員分類

參照衛(wèi)生部《2007年國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度》對人員分類，本文將醫(yī)生進一步細分為包括臨床醫(yī)生（包括門診白班醫(yī)生、門診中夜班醫(yī)生、門診中夜班二線醫(yī)生、健康體檢醫(yī)生、管床醫(yī)生、住院部二線醫(yī)生）、非臨床醫(yī)生（即從事醫(yī)技、衛(wèi)技工作的醫(yī)生），其中二線醫(yī)生包括三線醫(yī)生及外科手術班醫(yī)生；護士分為住院部護士和門診護士。

（二）相關公式

1.門診醫(yī)生的確定

對門診醫(yī)生數量的確定使用以下公認公式：某科室應編門診醫(yī)生數=某科日均診治人次/醫(yī)生標準日均診治人次+機動數。其中，“機動數”一般為為“應編人數”的35%。

將整個醫(yī)院當作一個大科室，并將以上公式中的“日均診治人次”指標分拆為：白班日均診治人次、中夜班日均診治人次、日均健康體檢人次。考慮到中夜班醫(yī)生值班（中午和夜晚的16個小時）不可能滿負荷工作，因此采用急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數對急診醫(yī)生的日診療人次調整。

因此，可以將上述公式轉換為：

門診白班醫(yī)生數=白班日均診治人次/醫(yī)生標準日均診治人次÷0.65。

門診一線急診醫(yī)生數=急診日均診治人次/醫(yī)生標準日均診治人次÷0.65÷急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數；其中三級醫(yī)院配置有二線急診醫(yī)生，可以參照住院部二線醫(yī)生和一線醫(yī)生的標準比例配置。

急診科室醫(yī)生日診療人次彈性系數=（急診病人數/非急診病人數）÷（開放急診科室數/不開放急診科室數）÷2。

健康體檢醫(yī)生數=日均健康體檢人次/醫(yī)生標準日均健康體檢人次÷0.65。

2.住院醫(yī)生的確定

管床醫(yī)生數=實際占用總床日數/（每管床醫(yī)生平均擔當病床數×365）+機動數，同理轉換為：管床醫(yī)生數=實際占用總床日數/（每管床醫(yī)生平均擔當病床數×365）÷0.65。其中：實際占用總床日數＝病床使用率×實際開放總床日數。

住院部二線醫(yī)生數=管床醫(yī)生數×住院部二線醫(yī)生與管床醫(yī)生比例。

3.臨床醫(yī)生數

臨床醫(yī)生數=門診白班醫(yī)生數+門診中夜班醫(yī)生數+健康體檢醫(yī)生數+管床醫(yī)生數+住院部二線醫(yī)生數。

4.醫(yī)生總數

1988年世界銀行與衛(wèi)生部協(xié)作衛(wèi)生Ⅰ項目中通過德爾菲法，認為醫(yī)院中有10%的醫(yī)生從事非臨床工作，因此，醫(yī)生總數=臨床醫(yī)生數÷0.9。

5.護士數量的確定

護士數=床位數×床位與住院護士標準比例，其中床位使用率默認為93%，如果床位使用率并非93%，通過以下公式進行轉換：護士與床位數比例=標準比例×實際床位使用率/93%。

利用門診護士與住院護士比例可以計算門診護士數量。

6.其他衛(wèi)生人員的確定

其他衛(wèi)生人員總量測算，通過其與臨床醫(yī)生的比例來確定。

（三）研究思路

以上公式均為國內外公認的計算公式，因此研究的關鍵點就在于各系數的確定。研究主要使用三種方法，一種通過實際的工作量和人員配置反推系數值。即既然目前深圳市醫(yī)療機構在正常運轉，說明其人員的配置有一定的合理性。因此，可通過實際情況可以反推出系數值；另一種通過咨詢關鍵人（科主任）獲得相關系數的值，考慮到科主任的主觀影響可能存在一定的人為偏差，因此參考量表的提問方式，從不同角度來獲得相關系數的值，力求最小化偏差；最后一種是采用工時測量確定住院醫(yī)生，以獲得相關系數值。

對以上不同方法獲得的不同系數值，先采用配對非參數檢驗，若差異無統(tǒng)計學意義，則混合在一起得到系數的均數（標準值）；如果差異有統(tǒng)計學意義，則采用集中分析法對其進行進一步處理，如咨詢相關的衛(wèi)生管理專家（工作者）對以上獲得的系數賦予不同的權重系數，取權重系數的均數對獲得的系數進行處理，得到標準的系數值。

對其他衛(wèi)生技術的人員的確定，主要是通過其與臨床醫(yī)生的比例來確定。本研究通過分析5年的統(tǒng)計年鑒數據，發(fā)現5年間各類衛(wèi)技人員與臨床醫(yī)生的比例的差異絕大部分無統(tǒng)計學意義，因此，取5年數據的均值為其比例值。

另外，深圳市衛(wèi)生醫(yī)療機構可能存在醫(yī)療效率過高（或過低）的情況，以上獲得的結果可能有偏差。本研究最后根據全國各省市情況，使用效率系數對人員數量進行進一步調整，使獲得的值盡可能合理。

以上所有分析均進行K-S檢驗性正態(tài)檢驗，如果數據呈正態(tài)，取均值為標準值，如果數據非正態(tài)，剔除最大值和最小值后，重新檢驗，然后取均值。

二、調研對象及調研方法

本研究調研了深圳市所有三級綜合醫(yī)院（4家）、婦幼保健院（6家）、中醫(yī)醫(yī)院（4家）、?？漆t(yī)院（5家）以及11家二級綜合醫(yī)院為。對醫(yī)療機構的各臨床科室正副科主任、正副護士長、正副院長、各臨床科室管床醫(yī)生1-2名、衛(wèi)生管理方面的專家進行相應的問卷調查。共計調查601個臨床門診主任、100名門診護士長、42310例病例工時測量、498個臨床住院主任以及288名住院護士長、439個行政科室人員、91位院長、7位衛(wèi)生管理方面的專家。

本次調研采用了以下方法：

1.關鍵人咨詢法。咨詢門診科室正副主任有關“每名病人診治所需最合理的平均時間”（可以換算出每小時診療人次）和“最合理的門診醫(yī)生總數”等關鍵指標；咨詢住院科室正副主任“實際每名管床醫(yī)師擔當病床數”、“實際管床醫(yī)生數和二線醫(yī)生數”、“期望每名管床醫(yī)師擔當病床數”和“期望管床醫(yī)生數和二線醫(yī)生數”等關鍵指標數據；咨詢各科室護士長有關“實際護士數和床位數”、“最合理的床位數和護士數”等關鍵指標?？紤]到實際病床使用率不一致，規(guī)定標準床位使用率為93%，對獲得的有關數據進行調整。

2.工時測量。采用紙幣法對被調查醫(yī)院所有住院部臨床科室隨機抽取1-2名管床醫(yī)生，進行“每名住院病人日均所需診療時間”的調查。然后通過公式：某科每管床醫(yī)生工時測量的擔當病床數=每管床醫(yī)生每天有效工作時間×250天/（某科每住院病人日均所需診療時間×365），計算出工時測量每管床醫(yī)生擔當病床數，其中每管床醫(yī)生每天有效工作時間為6小時。

3.集中分析法。通過調研實際情況、科主任訪談以及現場調查住院醫(yī)生三種方法獲得的醫(yī)生和護士工作效率的差異如果有統(tǒng)計學意義，則采用集中分析法確定每一種方法的權重系數，由三種方法獲得的結果乘以權重系數，即獲得醫(yī)生和護士標準工作效率，進行計算轉換后最終獲得醫(yī)生和護士的標準日工作量。

4.文獻法。本研究還運用了文獻分析方法。通過收集深圳市醫(yī)療機構各科室有關業(yè)務量及人員統(tǒng)計信息、2003～2007年深圳市衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒、2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒作為確定其他衛(wèi)生人員的基礎，以確定其工作效率系數。

三、調研結果

（一）有關醫(yī)生數量的系數

1.門診醫(yī)生日標準診療人次（表1）

表1 各類醫(yī)療機構門診醫(yī)生日標準診療人次

2.中夜班科室醫(yī)生日診療人次彈性系數 （表2）

表2 中夜班科室醫(yī)生日診療人次彈性系數

3.醫(yī)生標準日均健康體檢人次

共調查17個體檢科科主任，得到體檢科每醫(yī)生每日工作量為26.4人，范圍在18.36～34.38之間。

4.醫(yī)生標準分床數（表3）

表3 各類醫(yī)療機構醫(yī)生標準分床數

5.二線醫(yī)生與管床醫(yī)生標準比例（表4）

表4 二線醫(yī)生與管床醫(yī)生標準比例

（二）有關護士數量的系數

1.床位與住院護士標準比例（表5）

表5 各類醫(yī)療機構床位與住院護士標準比例

2.門診護士與住院護士標準比例（表6）

表6 門診護士與住院護士標準比例

（三）衛(wèi)技人員及其他技術人員的系數

其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生的適宜比例見下表7。

表7 其他衛(wèi)生人員與臨床醫(yī)生的適宜比例

（四）行政職能科室人員的數量

行政職能科室人員數量通過其占衛(wèi)生人員（不包括工勤技能人員）的百分比來確定（表8）。

表8 行政管理人員占衛(wèi)生人員標準百分比

（五）后勤人員的數量

深圳市醫(yī)療機構后勤人員大部分都實行了“專業(yè)外包”，若財政對其進行補助，可以參照以下比例按人頭補助。此處衛(wèi)生人員不包括工勤技能人員（表9）。

表9 工勤技能人員與衛(wèi)生人員適宜比例

（六）效率系數

經測算，深圳市住院每個病人的平均診療時間與門診每個病人的平均診療時間的比例為5.86，即一個住院病人住院日平均相當于5.86個門診病人。通過換算將實際占用總床日數換算為門診病人數，然后將深圳市醫(yī)師人均每日擔負的診療人次（轉換的）除以其他地區(qū)醫(yī)師人均每日擔負的診療人次（轉換的）即得到效率系數。通過對比全國、中西東部地區(qū)以及各省市相對于深圳的效率系數數據，經K-S檢驗，呈正態(tài)分布（Z=0.921，P=0.364）。效率系數的均數確定為為1.123±0.218。將以上獲得的各類人員數量乘以效率系數均數即得標準的配置人員數量。

五、討論

（一）本研究的特色

本研究以工作量來對衛(wèi)生人員進行配置，與以往利用醫(yī)院床位數確定衛(wèi)生人員配置有根本不同。研究充分考慮醫(yī)療專家意見、臨床工作實際情況、衛(wèi)生管理專家的意見，將門診醫(yī)生分為白班醫(yī)生和中夜班醫(yī)生分別計算?？紤]到醫(yī)療服務的特殊性，本研究提出“中夜班醫(yī)生日診療人次彈性系數”的計算方法。本研究還考慮到全國其他區(qū)域的醫(yī)療服務效率情況，通過“效率系數”進行調整，所得出的結果合理可靠。本研究方法可以供其他城市借鑒。

（二）編制的人員安排情況

根據醫(yī)療機構的服務功能和人才是否可替代的情況，編制應該優(yōu)先考慮的人員依次是：高素質、經驗豐富的醫(yī)生、放射、超聲、檢驗人員、其他醫(yī)技人員、行政管理人員；護理人員和藥劑人員也很重要，考慮到可以替代性以及今后可能實行的“醫(yī)藥分家”，可以在護理、藥劑、其他技術人員的關鍵領導崗位配置編制上引進社會力量。爭取逐步將可以外包業(yè)務做到“專業(yè)外包”，甚至可以將一些藥房、部分檢驗科室等等做到“專業(yè)外包”，醫(yī)院只進行診斷治療的業(yè)務。

還有，經批準設置的非常設崗位可以配置編制人員，如法醫(yī)鑒定等等。特設崗位的等級按照規(guī)定的程序確定。特設崗位不受衛(wèi)生事業(yè)單位崗位總量、最高等級和結構比例的限制，在完成工作任務后，按照管理權限予以核銷。

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)規(guī)定：實習醫(yī)生在實習過程中發(fā)生的差錯一律由帶教醫(yī)師承擔，實習醫(yī)生一般也無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。因此，本研究確定的醫(yī)生數量不包括實習醫(yī)生。考慮到進修醫(yī)生即有本院醫(yī)生出醫(yī)院進修也有別的醫(yī)院醫(yī)生進本醫(yī)院進修，研究也不考慮進修醫(yī)生對醫(yī)生配置數量的影響。由于?？漆t(yī)院的樣本量過少，?？漆t(yī)院計算的數值僅供參考，具體情況應具體分析。

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注：本研究為深圳市機構編制委員會辦公室、財政局、衛(wèi)生局2008年課題的成果。

（作者單位：江蘇大學，華中科技大學）

■責編 肖鵬燕 Tel:010-88383907 E-mail：hrchina_2009@126.com