何昌茂

廣東省深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院急診內(nèi)科（518104）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，引起梗死相關(guān)動(dòng)脈所供血區(qū)域的心肌細(xì)胞急性壞死的一組綜合征。發(fā)病急、病情變化快、預(yù)后差，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有2/3的患者死于院前，即便住進(jìn)醫(yī)院，如果冠狀動(dòng)脈脈血栓不能早期解除，病死率也占住院患者的30%[1]。靜脈溶栓治療AMI仍然是挽救瀕死心肌的主要手段。本文選擇2009年1月至2010年1月深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院救治的98例AMI患者，分別進(jìn)行院前溶栓和院后溶栓，旨在探討AMI發(fā)病后不同時(shí)間溶栓治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年1月，臨床資料完整且發(fā)病時(shí)間明確的AMI患者98例，其中男性62例，女性36例，年齡42～73歲，平均（60.19±7.14）歲，伴有高血壓34例，糖尿病27例，高脂血癥42例。院前溶栓組（院前組）50例，男性34例，女性16例，平均（60.04±6.15）歲；院后溶栓組（院后組）48例，男性30例，女性18例，平均（59.32±7.48）歲。一般資料見(jiàn)表1，兩組患者性別、年齡、梗死部位比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

表1 兩組患者一般資料統(tǒng)計(jì)

參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：即持續(xù)≥0.5h且＜12h的胸痛；含硝酸甘油不緩解；心電圖呈現(xiàn)AMI的表現(xiàn)，相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段上移＞0.1mV或胸導(dǎo)聯(lián)ST段＞0.2mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)有活動(dòng)性出血，接受過(guò)手術(shù)，活體組織檢查，以及有外傷史者；高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤者；有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，1年內(nèi)有缺血性腦卒中史；有出血性視網(wǎng)膜病變；多種血液病、出血性疾病，入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓。

1.3 治療方法

所有患者診斷為AMI后，立即進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，給予嚼服阿司匹林、吸氧、嗎啡鎮(zhèn)痛、置靜脈留置針、建立靜脈通道。院前溶栓組：于AMI發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車(chē)上立即給10%葡萄糖100mL+重組鏈激酶150萬(wàn)U靜脈滴注，鏈激酶30min內(nèi)滴完。院后溶栓組在迅速接到醫(yī)院后立即溶栓，方法同上。接著兩組配合肝素皮下注射7500～10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，2次/d。溶栓后2、4、6、8、10、12、14、16、18、20、24h分別查心肌酶。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察指標(biāo)：胸痛緩解時(shí)間；左室射血分?jǐn)?shù)（EF）；住院天數(shù)；發(fā)病2h起每2h復(fù)查CK及CK-MB至24h；觀(guān)察并記錄有無(wú)皮膚、內(nèi)臟、腦出血；72h內(nèi)心臟事件（惡性心律失常、心力衰竭、死亡）；記錄兩組患者從發(fā)病到溶栓的時(shí)間。

1.5 療效判斷[3]

冠狀動(dòng)脈再通的間接指標(biāo)及溶栓治療的并發(fā)癥，均按照“AMI溶栓療法參考方案”為標(biāo)準(zhǔn)。其中以下列兩項(xiàng)作為判斷冠狀動(dòng)脈再通的主要標(biāo)準(zhǔn)：①血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）；②溶栓開(kāi)始后2h內(nèi)心電圖抬高的ST段在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)上迅速回降≥50%。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果與分析

2.1 溶栓時(shí)間、胸痛緩解以及住院時(shí)間比較

院前組50例患者從發(fā)病到溶栓所用時(shí)間明顯低于院后溶栓組，胸痛緩解時(shí)間以及住院時(shí)間也明顯短于院后組，兩組比較均有顯著性差異，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者從發(fā)病到溶栓、胸痛緩解以及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組患者從發(fā)病到溶栓、胸痛緩解以及住院時(shí)間比較（±s）

組別例數(shù) 發(fā)病到溶栓(min)胸痛緩解(min) 住院(d)院前組 50 145.05±33.13 157.26±35.62 9.74±1.36院后組 48 253.18±27.41 264.51±41.12 12.17±1.79

2.2 心肌酶CK、CK-MB和EF的比較

院前溶栓組治療后的CK以及CK-MB值均明顯低于院后溶栓組，兩組比較有顯著性差異，P＜0.05。院前組治療后測(cè)定的左室射血分?jǐn)?shù)（EF）明顯高于院后組，二者比較也具有顯著性差異，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療后CK、CK-MB和EF%的比較（±s）

表3 兩組患者治療后CK、CK-MB和EF%的比較（±s）

組別例數(shù) CK值 CK-MB值 EF（%）院前組 50 1445.15±136.20 184.00±98.04 51.05±4.22院后組 48 1896.27±184.44 265.24±123.10 44.62±8.30

2.3 冠狀動(dòng)脈再通率比較

冠狀動(dòng)脈再通率是評(píng)價(jià)心肌梗死患者治療效果的最重要的指標(biāo)，表4的結(jié)果顯示，院前溶栓組50例中再通例數(shù)為43例，再通率為86.0%，院后組48例中再通例數(shù)為32例，再通率為66.7%，院前組高于院后組，兩組比較，具有顯著性差異，P＜0.05。

表4 兩組患者治療后冠狀動(dòng)脈再通率比較

2.4 病死率比較

院前組50例，死亡3例，病死率為6.0%，院后組48例，死亡7例，病死率為14.6%。兩組比較，院前組病死率明顯低于院后組，兩組比較有顯著性差異，P＜0.05，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后的病死率比較

3 討 論

3.1 AMI的溶栓治療時(shí)機(jī)

AMI溶栓治療簡(jiǎn)單易行，療效肯定，不良反應(yīng)少，比介入治療更快捷，也無(wú)需特殊設(shè)備，并且費(fèi)用低廉，是AMI早期再灌注治療的首選。大量的臨床治療證明，只要按入選標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)溶栓禁忌證的患者，都是安全可行的。而且溶栓越早效果越明顯[4]。研究表明，在AMI發(fā)生20～30min后，受其影響的心肌只有少數(shù)壞死，3h后約有60%的心肌出現(xiàn)壞死，6h后心肌壞死率高達(dá)70%～80%。在冠狀動(dòng)脈阻塞初期（發(fā)病6h內(nèi)），心肌壞死的范圍并不固定，迅速使血管再通可使受損的心肌得以挽救，因此從患者發(fā)病到溶栓的時(shí)間越短，患者的心肌受損程度就越低。

3.2 重組鏈激酶治療心肌梗死

重組鏈激酶較過(guò)去的鏈激酶純度高，溶栓作用強(qiáng)。作用機(jī)制是：重組鏈激酶與纖溶酶原結(jié)合成復(fù)合物，然后把纖溶酶原激活成纖溶酶，后者催化纖維蛋白水解，從而使血栓溶解。目前重組鏈激酶和尿激酶是臨床治療心肌梗死溶栓的一線(xiàn)藥物，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]：使用重組鏈激酶加速法治療AMI，梗死相關(guān)血管再通率高于尿激酶，患者住CCU時(shí)間和平均住院時(shí)間縮短，30d內(nèi)病死率與尿激酶相似，且重組鏈激酶治療AMI無(wú)嚴(yán)重出血，療效確實(shí)，安全性好。

本文的研究發(fā)現(xiàn)，院前溶栓組的患者從發(fā)病到溶栓時(shí)間、胸痛緩解時(shí)間以及住院天數(shù)都明顯低于院后溶栓組；心肌酶CK、CK-MB峰值越高代表心肌壞死的范圍越大，院前組患者經(jīng)治療后的CK及CKMB值明顯低于治療組，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）高于院后組；院前組的冠狀動(dòng)脈再通率為86.0%高于院后組的66.7%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[6]；院前組患者的病死率低于院后組；院前組的溶栓合并癥的發(fā)生率與院后組相比無(wú)明顯差異?？傊?，我們通過(guò)研究深刻地體會(huì)到完善院前急救，盡早靜脈重組鏈激酶溶栓，對(duì)降低AMI猝死的發(fā)生、改善患者愈后，提高AMI急診救治水平都十分關(guān)鍵。

[1]李貴娟.138例急性心肌梗死患者的院外搶救治療[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(5):298.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì),中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2001,16(6):407-422.

[3]李宗浩,蔣小燕,羅怡等.院外靜脈溶栓救治急性心肌梗死[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2000,12(11):666-667.

[4]陳瑛.院外對(duì)AMI患者溶栓治療的探討[J].井岡山醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào),2007,1(1):39.

[5]計(jì)達(dá),沈洪,黃先勇等.重組鏈激酶與尿激酶治療急性心肌梗死的療效分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2002,22(5):266-267.

[6]楊青坡,肖新瑜.急性心肌梗塞院前重組鏈激酶的溶栓與救治的臨床觀(guān)察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(10):67-68.