石紅梅 吳 鏑 陳 楠 李延華 念乃香

1 河南省漯河市第六人民醫(yī)院（462000）

2 解放軍總醫(yī)院腎內(nèi)科（200853）

1 資料與方法

1.1 一般情況

患者女性，29歲。反復(fù)浮腫乏力20余年。20年前因受涼患者出現(xiàn)全身浮腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“急性腎炎”予抗感染等治療1周，浮腫消退自行出院；以后每遇受涼或勞累上述癥狀易復(fù)發(fā)。

1.2 既往病例資料

2004年2月因妊娠病情復(fù)發(fā)，終止妊娠后在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行131I-OIH腎小管分泌排泄腎圖檢查提示：雙腎功能受損，排泄延緩值＞8s。2006年11月解放軍總醫(yī)院腎臟穿刺病理檢查提示：局灶階段性腎小球硬化，IgM（+）沿系膜區(qū)顆粒樣沉積，C3（+）沿間質(zhì)血管壁沉積；同時(shí)予補(bǔ)鈣，降血脂（辛伐他?。?，減少尿蛋白（瑞泰，依那普利，潑尼松）等治療。

1.3 現(xiàn)病例資料

2007年8月出現(xiàn)妊娠反應(yīng)后自行停服。同年9月因腹瀉乏力來(lái)院就診，化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?.5g/d。患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)妊娠，當(dāng)時(shí)予青霉素、黃芪、腎安、白蛋白治療；同時(shí)分析患者腎病屬于激素敏感型，給予地塞米松20mg及呋塞米20mg加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，3d后地塞米松改10mg繼續(xù)靜脈滴注，同時(shí)口服潑尼松20mg/d，1周后復(fù)查尿蛋白＜0.3g/d，停止輸液，繼續(xù)觀察病情變化。整個(gè)妊娠期間血尿素氮波動(dòng)于2.82～3.36mmol/L；肌酐波動(dòng)于48～59μmol/L；血膽固醇由8.03降至5.57（mmol/L）；三酰甘油由4.29降至3.54（mmol/L）；低密度脂蛋白由4.78降至4.13（mmol/L）；尿蛋白波動(dòng)于0～3g/L；血漿白蛋白波動(dòng)于37～49g/L；血糖4.1mmol/L；潑尼松用量由20mg/d逐漸減少到20mg/qod，分娩前兩周患者自行停服；血壓波動(dòng)于90～110/60～80mmHg，整個(gè)妊娠過(guò)程加強(qiáng)孕婦營(yíng)養(yǎng)支持治療（表1）。

2008年4月1 日11：00胎兒心率變異性分析：無(wú)明顯異常。15：00經(jīng)剖宮產(chǎn)下體質(zhì)量3150g嬰兒，身長(zhǎng)50cm，Apgar評(píng)分10分；術(shù)后產(chǎn)婦退乳限食并繼續(xù)口服依那普利10mg/d，潑尼松20mg/qod，辛伐他仃20mg/qn；嬰兒實(shí)行人工喂養(yǎng)。3個(gè)月后復(fù)查產(chǎn)婦血電解質(zhì)、血脂正常，尿素氮2.29mmol/L，肌酐54μmol/L，嬰兒身長(zhǎng)64cm，體質(zhì)量8kg，對(duì)疼痛刺激及聲音反應(yīng)均敏感，嬰兒尿蛋白陰性。截至本文發(fā)稿，該幼兒已經(jīng)兩歲零五個(gè)月，身高體質(zhì)量與同齡兒相仿，聽力及語(yǔ)言發(fā)育正常；幼兒母親尿蛋白陰性，尿素氮肌酐均在正常范圍，血壓正常。

2 討 論

局灶階段性腎小球硬化本身是一病理描述，指受累腎小球數(shù)一般不超過(guò)50%，病變一般不超過(guò)整個(gè)腎小球的50%的玻璃樣變性或瘢痕形成[1]。原先患有慢性腎臟病的患者是否能有成功的妊娠，還取決于患者的腎功能狀態(tài)，參考蛋白尿和血壓。①腎功能正常或Scr≤125μmol/L，非腎病綜合征的蛋白尿，血壓正?；蜉p度升高，妊娠往往是成功的，但局灶階段性腎小球硬化等幾種例外，妊娠可使原來(lái)疾病加重。②妊娠前腎功能中度受損（Scr 125～250μmol/L），妊娠應(yīng)持慎重態(tài)度，由于文獻(xiàn)觀察例數(shù)少，很難對(duì)其影響作出結(jié)論。③妊娠前腎功能嚴(yán)重受損（Scr＞250μmol/L），大多婦女停經(jīng)、停止排卵，很少受孕。即使受孕，并發(fā)癥遠(yuǎn)較正常婦女增多，應(yīng)勸其終止妊娠[2]。該患者病理檢查提示：局灶階段性腎小球硬化。此刻患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求繼續(xù)保留胎兒，家庭面臨危機(jī)，患者尿中尿蛋白＞3.5g/d，如何選擇成了我們醫(yī)務(wù)人員的又一難題。所幸在總醫(yī)院吳主任的遠(yuǎn)程指導(dǎo)及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院相關(guān)科室大力協(xié)作下，整個(gè)孕期患者腎功能正常，血壓平穩(wěn)，胎兒發(fā)育良好，足月第1天及時(shí)結(jié)束分娩，產(chǎn)后對(duì)于嬰兒采取人工喂養(yǎng)，極大地減少了圍產(chǎn)期并發(fā)癥。同時(shí)，由于整個(gè)孕期的有效監(jiān)控，很好地預(yù)防了妊娠高血壓綜合癥，先兆子癇及子癇的發(fā)生。

表1 胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)

此例病例，為我們對(duì)育齡合并腎炎的患者提供了很好的范例。

[1]葉任高,楊念生,鄭智化等.腎病綜合征[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:223.

[2]鄭法雷,章友康,陳香美等.腎臟病臨床與進(jìn)展[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:577.