張俊杰 江寧 謝林 洪友松 陶勇飛 陳方慶

鎖骨骨折是較為常見的損傷,其中鎖骨外側(cè)段骨折相對(duì)少見,約占鎖骨骨折的 12% ～15%,且有較高的延遲愈合甚至不愈合率。如果骨折不能得到及時(shí)有效的治療,可能影響整個(gè)肩關(guān)節(jié)的功能,遺留嚴(yán)重慢性疼痛。作者于 2008年 09月至 2010年 03月期間共采用AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡ型)9例。臨床隨訪效果滿意,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例,男 6例,女 3例;年齡 20～56歲,平均 36歲。右側(cè)5例,左側(cè) 4例。均為鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡ型),閉合性損傷 8例,局部合并軟組織挫傷 1例。損傷原因:摔傷 5例,車禍 4例。合并其他骨折 4例,無合并神經(jīng)血管損傷病例。手術(shù)時(shí)間為傷后 3～10d。

1.2 手術(shù)方法 全麻(5例)或臂叢麻醉 +頸叢麻醉(4例)?；颊呷∩碁┮挝?墊高患側(cè)肩部,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),從鎖骨中外 1/3處至肩峰弧形切開皮膚,暴露骨折端、鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及喙突,骨膜下剝離肩峰,清理后將骨折復(fù)位,依據(jù)鎖骨形狀再將鎖骨鉤鋼板塑形。把鎖骨鉤鋼板的彎鉤插入肩峰后下方,將鋼板體部壓在鎖骨上,復(fù)位滿意后用螺釘固定,注意螺釘長度應(yīng)適當(dāng)并避免損傷鎖骨下重要解剖結(jié)構(gòu)。1例同時(shí)行骨折周圍植骨(取肩峰少量松質(zhì)骨)。術(shù)后患肢用三角巾懸吊,3～7d后開始功能鍛煉,12～14d拆線。4周后肩關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 9例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 1～15個(gè)月,平均 7個(gè)月。術(shù)后第 4、8、12周常規(guī)攝片復(fù)查,8～15周骨折已獲得臨床愈合,內(nèi)固定物無松動(dòng)斷裂。8～14個(gè)月(平均 10.2個(gè)月)解除內(nèi)固定。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)(肩關(guān)節(jié)無疼痛,活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。X線攝片與健側(cè)比較鎖骨與喙突間距離正常)、良(肩關(guān)節(jié)有輕微的酸痛或不適,檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限,X線鎖骨喙突間距離無顯著改變)、差(肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,X線鎖骨喙突間距離明顯較健側(cè)增大)。本組療效優(yōu) 7例,良 2例,出現(xiàn)并發(fā)癥 1例(肩峰下疼痛,鉤鋼板取出后癥狀消失)。典型病例見圖 1。

圖1女性,28歲。車禍外傷致左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折及第二、三肋骨骨折。行左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后骨折對(duì)位及固定滿意

圖2女性,56歲。車禍外傷致右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折,行右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定術(shù),術(shù)后骨折對(duì)位滿意,肩關(guān)節(jié)功能良好

2 討論

鎖骨外側(cè)端骨折常因伴喙鎖韌帶損傷而不穩(wěn)定,閉合復(fù)位及外固定均極為困難,骨折不愈合率很高,故對(duì)NeerⅡ型鎖骨骨折原則上需采用切開復(fù)位、內(nèi)固定治療。手術(shù)治療既往常用閉合復(fù)位、經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定[1]或克氏針張力帶固定[2]或螺釘經(jīng)鎖骨固定于喙突等,但閉合復(fù)位穿針操作難度大,需在X線透視下進(jìn)行,易發(fā)生血管、神經(jīng)的損傷,不易為患者及術(shù)者接受。而且克氏針易發(fā)生松動(dòng)、滑脫,針尾刺激皮膚可引起疼痛,并可發(fā)生感染等并發(fā)癥,患者不能早期開始功能鍛煉。螺釘固定于喙突限制了肩胛一鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能,一旦肩關(guān)節(jié)活動(dòng),易發(fā)生螺釘松動(dòng)、拔出,造成固定的失敗。AO肩鎖鉤鋼板根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖的特殊性,利用杠桿原理復(fù)位和固定,與上述傳統(tǒng)方法比較具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)肩鎖鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì),與鎖骨形狀較為貼合;(2)彎鉤在肩峰下可以滑動(dòng),既維持了肩鎖關(guān)節(jié)的功能,又減少了鋼板的應(yīng)力,利于骨折端穩(wěn)定;(3)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng),維持骨折端相對(duì)穩(wěn)定,可以早期開始功能鍛煉;(4)位于鎖骨上的鋼板和肩峰下的鉤形成杠桿作用,對(duì)骨折遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力,為骨折端周圍的軟組織提供了一個(gè)穩(wěn)定的無張力的環(huán)境,有利于軟組織的修復(fù);(5)鋼板尖鉤位于肩峰后下方,對(duì)肩袖影響較小,不穿過肩鎖關(guān)節(jié)面,可避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組 9例患者,均未重建喙鎖韌帶,在隨訪中未發(fā)現(xiàn)喙鎖距離的增加和肩鎖關(guān)節(jié)脫位,說明術(shù)中不必強(qiáng)求重建喙鎖韌帶。但由于本組病例數(shù)較少和隨訪時(shí)間也不長,確切的療效還有待于進(jìn)一步觀察、隨訪。本組患者手術(shù)后用三角巾懸吊固定 3～7d后開始進(jìn)行功能鍛煉,這對(duì)防止肩關(guān)節(jié)粘連,促進(jìn)骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)十分有利。本組患者 8～15周骨折獲得臨床愈合,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)也較滿意。僅 1例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有輕微的疼痛,可能原因是:(1)鋼板彎鉤插入肩峰下時(shí)鉤進(jìn)軟組織較多(鋼板鉤對(duì)軟組織及骨膜反復(fù)壓迫引起疼痛);(2)鋼板塑形不夠,通過杠桿作用,對(duì)肩峰形成向上壓力,拆除內(nèi)固定后疼痛緩解[3]。鎖骨鉤鋼板治療不穩(wěn)定的鎖骨外側(cè)端骨折雖有一定的不足之處,如需切開復(fù)位、二期手術(shù)取內(nèi)固定物及費(fèi)用較大等,但較傳統(tǒng)的治療方法有較明顯的優(yōu)越性,有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 胡志毅,沈家維,陶松年,等.不穩(wěn)定性鎖骨外側(cè)端骨折的治療.骨與關(guān)節(jié)損傷,1999,14(1):23-25.

[2] 黃洪、錢凡.帶孔針加張力帶鋼絲治療鎖骨外側(cè)端骨折 22例.中華創(chuàng)傷雜志,1998,14(3):163.

[3] 沈雷,戴力楊.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位.中國矯形外科雜志,2002,2(1 0):110-112.