劉蓉蓉,秦銀河,周 林,任家順,周 峰

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所耳鼻喉科,重慶400042)

近年來,我國自然災(zāi)害頻發(fā),給人民的生產(chǎn)生活、生命財產(chǎn)造成了嚴(yán)重威脅,其中地震破壞范圍廣、損害重,具有難預(yù)測、難防護(hù)、難救援的特點,是迄今為止人類所面臨的嚴(yán)重自然災(zāi)害之一。5?12汶川大地震,造成了數(shù)萬人死亡、幾十萬人受傷,因此,加強地震災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援,具有重要的現(xiàn)實意義和緊迫性。

在地震災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援過程中,軍隊衛(wèi)勤機構(gòu),尤其是由各類軍隊醫(yī)院抽調(diào)組織的應(yīng)急醫(yī)療隊,由于其具有良好的機動性和紀(jì)律性等特點,發(fā)揮了重要作用。然而,由于對地震災(zāi)害傷病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律缺乏足夠的認(rèn)識,經(jīng)驗不足,醫(yī)療隊藥材配備不夠合理,這一問題貫穿整個醫(yī)療救援工作的始終,曾對醫(yī)療救援工作造成了嚴(yán)重影響。因此,研究地震災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的藥材需求規(guī)律,確定地震災(zāi)害條件下藥材的需求構(gòu)成和需求水平,對于做好災(zāi)害救護(hù)藥材準(zhǔn)備,提高傷病救治成功率具有重要意義[1-3]。

1 地震災(zāi)害不同時期的傷病譜特點分析

根據(jù)地震災(zāi)害傷員的傷病特點,地震災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援大致可以分為早期和中后期兩個階段。

1.1 早期以“傷”為主 本院采用第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所、重慶市/解放軍交通醫(yī)學(xué)研究所研制開發(fā)的《創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)V 3.0》對本院收治的826例地震傷員信息進(jìn)行了統(tǒng)計分析,結(jié)果表明,早期的地震傷員以骨傷為主,受傷機制主要是鈍性傷,如物體砸傷、墜落傷、擠壓傷等。從創(chuàng)傷評分來看,單部位傷傷員以輕傷為主,損傷定級(AIS)為 1～3分,約占 95%以上;危重傷員(AIS為5分)均為脊柱損傷。因同一患者多出現(xiàn)多部位損傷,故統(tǒng)計例數(shù)有重復(fù),具體情況見表1。

表1 傷員不同部位AIS嚴(yán)重度分值[n(%)]

對不同科室收治傷員的損傷嚴(yán)重程度分析結(jié)果顯示,骨科收治傷員數(shù)量最多,AIS也主要為1～3分的區(qū)域。而重傷員也集中在骨科。以上數(shù)據(jù)顯示,本院傷員總體傷情較輕,且重傷員集中在骨關(guān)節(jié)損傷的傷員中。這可能是由于本院為救援二線醫(yī)院,只有傷情較輕的傷員可以經(jīng)歷長途跋涉到達(dá)本院,而嚴(yán)重腦外傷或胸腹外傷等危重傷員可能當(dāng)場死亡或在轉(zhuǎn)運途中死亡。事實上,根據(jù)2008年6月12日政府報告,本次汶川8級地震死亡69 159例,受傷住院95 572例,死亡與受傷(住院)人數(shù)之比為1∶1.38,死亡絕對數(shù)和死亡受傷之比均明顯大于1999年臺灣地區(qū)地震[4]。在這一時期,由外傷導(dǎo)致的失血性休克、長期受困所導(dǎo)致的脫水、重度饑餓、電解質(zhì)紊亂是導(dǎo)致傷員死亡的重要原因。醫(yī)學(xué)救援應(yīng)該以搶救生命為首要任務(wù),而普通感染控制相對較易,甚至可以留待傷員后送后進(jìn)一步處理。值得注意的是,破傷風(fēng)和氣性壞疽為惡性傳染病,嚴(yán)重威脅傷員生命,必需做到早隔離、早處理。根據(jù)本院的收治經(jīng)驗,此類傷員并不在少數(shù),因此要有針對性地配備藥品及必要的隔離器材?？偟恼f來,醫(yī)學(xué)救援早期藥品保障應(yīng)該以急救藥品和靜脈用液體為主,并應(yīng)充分考慮到地震災(zāi)害造成的交通中斷,藥品補充困難,救援醫(yī)療隊攜帶物質(zhì)能力有限,在配置藥械時盡可能做到足量、高效,有所側(cè)重[5-6]。

1.2 中后期以“病”為主 中期以呼吸、消化系統(tǒng)疾病以及皮膚病為主。受地震災(zāi)區(qū)特殊環(huán)境的影響,各類傳染病暴發(fā)流行的可能性大大增加,針對這一時期的藥品保障應(yīng)根據(jù)上述疾病譜合理配置,并適時開展防疫工作。此外,通過對本院收治的傷員病種分析,需要特別提出的是,在醫(yī)學(xué)救援中期會出現(xiàn)大量擠壓綜合征導(dǎo)致腎功能衰竭的患者,救治的主要措施包括積極擴充血容量,堿化尿液,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等,應(yīng)配備血管活性藥物及大劑量利尿劑等,在第一時間糾正休克、改善微循環(huán)、保護(hù)腎功能,對于這類患者,尤其是重癥患者,應(yīng)以盡早后送治療為原則。后期又稱為恢復(fù)期,疾病譜接近或略高于當(dāng)?shù)爻Ｒ姴?、多發(fā)病,心理疾患比較突出,主要表現(xiàn)為疲勞、淡漠、失眠、遲鈍、易怒、焦慮、不安等。此期的醫(yī)學(xué)救援應(yīng)以防疫和心理疏導(dǎo)為重點[7]。

2 地震災(zāi)后不同時期的藥品需求

2.1 早期 (1)抗生素類藥品:地震早期以開放性創(chuàng)傷傷員為主,抗生素應(yīng)選擇無需皮試的品種,并且部分傷員被掩埋時間較長,有不同程度的腎功能損害,故應(yīng)盡量避免使用對腎功能有損害的抗生素。有文獻(xiàn)調(diào)查顯示,地震災(zāi)害早期抗感染藥物使用前5位的依次是:左氧氟沙星,頭孢哌酮/舒巴坦,甲硝唑,頭孢唑啉鈉及青霉素;災(zāi)害恢復(fù)期抗感染藥物使用前5位的依次是:頭孢哌酮/舒巴坦,左氧氟沙星,阿奇霉素,頭孢唑啉鈉及青霉素[8]?？Z酮類抗生素由于需經(jīng)腎臟代謝,因此對腎功能異常者應(yīng)慎用,該類藥物雖不需皮試,但仍有一定的致敏性,與其他藥物合用,較易產(chǎn)生不良反應(yīng),因此用藥前對神志尚清楚的傷員,仍應(yīng)做到簡要詢問有無藥物過敏史,除非傷病情必需,盡量避免多種藥物聯(lián)用。(2)抗休克類藥品:由于地震災(zāi)害早期為危重傷員較集中的時期,因此配備足量的抗休克藥品對挽救傷員生命非常重要,為保證有效血容量,不僅要有足量的晶體類液體,還需維持人體膠體滲透壓的代血漿類制劑,如羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉(萬汶)注射液等。還應(yīng)備有多巴胺類升壓藥和抗心律失常藥等。(3)麻醉、鎮(zhèn)痛類藥品:地震早期,清創(chuàng)縫合、骨折復(fù)位固定等急診手術(shù)是搶救傷員生命和保留肢體生理功能的有效手段,因此麻醉和鎮(zhèn)痛類藥品必不可少。由于此類藥品有一定的危險性,且野外條件有限,因此應(yīng)盡量選用安全高效的品種,并盡量避免聯(lián)合鎮(zhèn)痛等給藥方式。(4)止血類藥品:嚴(yán)重出血的開放性創(chuàng)傷傷員主要應(yīng)通過外科方式止血,止血藥應(yīng)屬次要,但在外科妥善止血的同時應(yīng)用止血類藥品有助于提高療效。此外,如立止血、巴曲亭等藥品除全身應(yīng)用外,尚可用于局部創(chuàng)面止血,能有效減少創(chuàng)面廣泛、持續(xù)性滲血。(5)其他類藥品:開放性創(chuàng)傷傷員應(yīng)及時注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)人免疫球蛋白(HTl),對疑似氣性壞疽的傷口需用雙氧水沖洗、濕敷,靜脈注射青霉素、克林霉素和甲硝唑等。除考慮傷員需求外,為保障醫(yī)療救援人員自身的身體健康和生命安全,更好地為傷員服務(wù),還應(yīng)配備部分常見、多發(fā)疾病治療和預(yù)防用藥,這一點在地震救援各個階段的藥材保障中都應(yīng)充分考慮到[9]。本院在救援行動中總共向汶川災(zāi)區(qū)提供了5批藥品。

2.2 中后期 地震中后期隨著重危傷員的大批后送轉(zhuǎn)移,傷病譜也發(fā)生了相應(yīng)的變化,內(nèi)科類疾病和皮膚病發(fā)病率明顯上升。一方面,由于地震災(zāi)區(qū)水電供應(yīng)中斷,下水管道系統(tǒng)受到破壞,衛(wèi)生條件惡劣,甚至醫(yī)療救援人員、傷員的居住地和遇難者尸體緊鄰,污水、糞便、垃圾、尸體等形成大量傳染源,加上災(zāi)區(qū)高溫、高濕的氣候環(huán)境,極易罹患消化道、呼吸道傳染病和皮膚病,如菌痢、急性胃腸炎、手足癬、甲溝炎、帶狀皰疹、日光性皮炎、接觸性皮炎等。此時應(yīng)及時開展衛(wèi)生防疫工作。在消毒劑選用方面要求:對環(huán)境、水、物體表面、垃圾、糞便、尸體等消毒首選含氯消毒劑;手消毒可選用免洗型消毒劑,其有效成分為75%酒精、醋酸氯己定酊類;皮膚消毒可選用碘伏、醋酸氯己定等。另一方面,由于連日勞作,醫(yī)療救援人員體力透支,飲食不規(guī)律,營養(yǎng)供應(yīng)不良,機體抵抗力低下,容易引發(fā)多種疾病。在本院派往災(zāi)區(qū)的醫(yī)療隊員中,有很多隊員患有急性出血性結(jié)膜炎、病毒性結(jié)膜炎等疾病,且交叉感染的速度極快,這些疾病如不能得到有效的防治會嚴(yán)重?fù)p害救援人員的身心健康,給救援工作帶來極大的影響。另外,災(zāi)害帶來的心理影響還會導(dǎo)致焦慮、失眠等。兒童作為一個特殊的群體,由于心理發(fā)育尚不健全,受到巨大驚嚇和打擊后,情緒反應(yīng)往往較成人更加激烈,不少兒童表現(xiàn)為自閉、哭泣、驚厥和失眠多夢等。此外,患有高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病的災(zāi)區(qū)群眾也需要適當(dāng)?shù)乃幤酚糜诰S持治療。因此,地震中后期的藥品配置更加復(fù)雜多樣,應(yīng)充分考慮到應(yīng)急期之后地震恢復(fù)期傷病譜的特殊變化和各種突發(fā)情況,全面合理地選配藥品,并盡量做好藥品管理,減少資源浪費[10]。

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