何作云

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所,重慶 400037)

何作云

流行病學(xué)研究證實(shí)過(guò)量飲酒可使心血管病的危險(xiǎn)性增加,其中包括酒精性心肌病、高血壓、室上性心律失常、出血性腦卒中和與冠心病無(wú)關(guān)的心力衰竭(心衰);適量飲酒可能與冠心病、缺血性腦卒中和冠心病相關(guān)的心衰發(fā)病率降低有關(guān)。

然而,飲酒習(xí)慣及其程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一,多數(shù)研究認(rèn)為每月飲酒大于或等于2次,且持續(xù)半年以上為有飲酒習(xí)慣,少量飲酒系指每日飲用酒精量小于10 g,過(guò)量則為大于30 g/d,二者之間為適量。亦有學(xué)者提出,通常酒類(lèi)飲料,包括白酒、葡萄酒和啤酒,每天飲1～2種酒為適量飲酒,而大于或等于3種者為重度或過(guò)量飲酒。亦有以飲酒頻率為標(biāo)準(zhǔn):過(guò)量飲酒為每天大于或等于3次;適量飲酒為每天小于3次。

1 酒精性心肌病

酒精性心肌病是長(zhǎng)期飲酒而導(dǎo)致心臟增大伴心肌收縮功能下降,其為擴(kuò)張型心肌病原因之一。該病范圍從亞臨床的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,到伴有心衰和較高死亡率的嚴(yán)重狀況。雖然,這種認(rèn)識(shí)已有100年以上的歷史,但僅為非特異性病理診斷方法來(lái)理解本病。近10年的研究確認(rèn)酒精對(duì)心肌細(xì)胞的毒性能導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病。迄今,仍然缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn),而且在病理學(xué)上亦不能與其他類(lèi)型的心肌病相區(qū)別。診斷主要依據(jù)飲酒史和排除其他病因的心肌損傷。節(jié)制飲酒,即減量或戒酒而使其癥狀改善。

鑒于酒精對(duì)心肌和骨骼肌的損傷閾值高達(dá)120 g/d,而且可持續(xù)20年之久。因此,重度飲酒人群發(fā)展至酒精性心肌病的比例低于酒精性肝硬化的發(fā)病率(15%～20%)。

基礎(chǔ)研究表明,酒精性心肌病似有家族遺傳傾向,過(guò)量飲酒心肌細(xì)胞易損性增強(qiáng)而致病。

2 酒精相關(guān)性高血壓

1915年Lian首先報(bào)道法國(guó)中青年服務(wù)人員重度飲酒與高血壓之間的相關(guān)性。此后,除外肥胖、高鹽、教育、吸煙和其他一系列影響血壓的因素,在北美、歐洲、澳大利亞和日本人群中所作的實(shí)驗(yàn)中,均證實(shí)這個(gè)結(jié)論。

Kaiser Permanente在1977年和近期兩項(xiàng)研究中均發(fā)現(xiàn)重度飲酒者(每天大于或等于6次飲酒)高血壓的發(fā)病率較輕度飲酒者高2倍。有研究證實(shí),在住院的高血壓患者中每天飲啤酒4品脫(1British pint≈568 mL)3～4 d血壓升高,可見(jiàn),酒精相關(guān)的高血壓屬于亞急性的,數(shù)日或數(shù)周才能發(fā)展為高血壓。近期,在血壓正常和高血壓人群動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)獲得類(lèi)似結(jié)果。必須強(qiáng)調(diào)的是,重度飲酒尚能明顯降低藥物抗高血壓的療效。一項(xiàng)關(guān)于高血壓預(yù)防與治療研究(PATHS)歷時(shí)最長(zhǎng)、范圍最大的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)重度飲酒者(每天酒精攝入42 g以上),如每天減少14 g酒精攝入,大約可使血壓下降1 mm Hg。

然而,酒精使血壓升高的機(jī)制尚不清楚。目前有多種學(xué)說(shuō),可能為多因素所致。酒精的即時(shí)效應(yīng)是使某些血管擴(kuò)張,長(zhǎng)期飲酒者血中酒精持續(xù)高水平可使血壓短期升高。血壓水平通常與前24 h的酒精攝入量有強(qiáng)烈相關(guān)性,停止飲酒或減少飲酒量幾小時(shí)或幾天后血壓就開(kāi)始下降。因此酒精對(duì)血壓的影響不是通過(guò)長(zhǎng)期的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而是通過(guò)短期的神經(jīng)、體液或其他可逆的生理因素起作用。大多數(shù)研究支持酒精對(duì)血壓升高有直接作用,包括:(1)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、胰島素(或胰島素抵抗)、皮質(zhì)醇;(2)抑制血管舒張物質(zhì)如一氧化氮的合成;(3)消耗鈣離子或鎂離子;(4)可能通過(guò)影響膜電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),從而使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子或其他電解質(zhì)增加;(5)乙醛增加。目前似乎更支持交感神經(jīng)系統(tǒng)和(或)細(xì)胞膜電解質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)變化在其中的作用,但尚難定論。

綜上所述,酒精相關(guān)高血壓是可逆的,故奉勸高血壓患者,特別是疑為酒精相關(guān)性高血壓患者戒酒很有必要。酒精飲料(葡萄酒、白酒或啤酒)的種類(lèi)對(duì)血壓的影響甚小。重度飲酒致高血壓的比例,其危險(xiǎn)度至少為5%～7%,這對(duì)歐洲或美國(guó)是數(shù)百萬(wàn)人群,在我國(guó)更是巨大的人群。

3 酒精相關(guān)性心律失常

重度飲酒者的房性心律失常,通常發(fā)生在飽餐伴大量飲酒后,稱(chēng)為“假日-心臟現(xiàn)象”。房顫是最常見(jiàn)的類(lèi)型,該心律失?？梢蚪渚坪蠖孓D(zhuǎn)。Kaiser Permanente研究1 322例至少每天6次飲酒的房性心律失常患者與2 644例輕度飲酒人群的心律失常對(duì)照,結(jié)果顯示,重度飲酒的相對(duì)危險(xiǎn)性增加2倍。前瞻性分析證實(shí)在重度飲酒者心房顫動(dòng)的發(fā)生率亦高于輕至中度飲酒人群。盡管流行病學(xué)研究并未發(fā)現(xiàn)猝死在飲酒后危險(xiǎn)性增加,但實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)攝入酒精后室性異位活動(dòng)增加。因此,奉勸飲酒者,特別是重度飲酒者的房性心律失常患者戒酒很有必要。

4 酒精和卒中

高血壓對(duì)所有類(lèi)型的卒中均為主要的危險(xiǎn)因素。酒精的抗血栓效應(yīng)可能增加出血性卒中的危險(xiǎn)性,但卻使缺血性卒中發(fā)生率降低。酒精的血脂效應(yīng)可能對(duì)缺血性卒中有利。在Nurse′s Health Study研究中發(fā)現(xiàn)飲酒人群中,蛛網(wǎng)膜下腔出血危險(xiǎn)性增高,而缺血性卒中危險(xiǎn)性較低。在Kaiser Permanente資料中,無(wú)論是性別或民族(白種和黑種)不同人群,還是顱內(nèi)、外損傷類(lèi)型的差異,均表明飲酒人群中缺血性卒中發(fā)生率較低。

5 酒精和冠心病

1796年Heberden′s采用酒精緩解心絞痛,許多人探討酒精擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用。然而,運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果并無(wú)客觀指標(biāo)或參數(shù)表明酒精能改善心肌缺血的證據(jù)。19世紀(jì)初期發(fā)生的法國(guó)奇異現(xiàn)象(French paradox′),反映法國(guó)脂肪攝入與冠心病死亡率的關(guān)系,除外葡萄酒攝入外,無(wú)法解釋。非酒精性抗氧化劑酚類(lèi)化合物或葡萄酒中抗栓物質(zhì),特別是在紅葡萄酒中,已被證實(shí)。20世紀(jì)曾報(bào)告過(guò)量飲酒者甚少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,經(jīng)進(jìn)一步研究證實(shí)是由于這些人群早亡。亦有研究表明,與戒酒人群對(duì)照顯示適量飲酒能降低冠心病死亡和急性心肌梗死的危險(xiǎn)。某些學(xué)者研究了終生戒酒和曾飲酒者或?qū)谛牟】刂魄芳讶巳哼M(jìn)行前瞻性研究,結(jié)果表明未飲酒的參照組冠心病的危險(xiǎn)性高于戒酒人群。若干研究結(jié)果顯示飲酒者的血脂效應(yīng),即抑制LDL和增高HDL-C水平可使冠心病危險(xiǎn)性降低約50%。HDL通過(guò)清除大血管壁的脂質(zhì)沉著以及結(jié)合組織中的膽固醇防止組織中LDL-C氧化,冠狀動(dòng)脈可獲得大血管壁斑塊減少的純效應(yīng),而與冠心病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。

酒精的抗栓效應(yīng)可能部分與降低冠心病的危險(xiǎn)性有關(guān),酒精具有血液凝固若干啟動(dòng)子的抑制效應(yīng),包括血小板黏附功能和纖維蛋白原水平。15個(gè)前瞻性薈萃分析U型曲線結(jié)果顯示,每天1～2次適量飲酒者2型糖尿病的危險(xiǎn)性降低30%～40%;然而,過(guò)量飲酒者卻使血糖水平增高和糖尿病治療的順應(yīng)性較差。

業(yè)已證實(shí),白酒、啤酒和葡萄酒三類(lèi)酒聯(lián)合飲用有害;進(jìn)餐時(shí)適量飲酒較餐間或過(guò)量飲酒有利于預(yù)防或拮抗冠心病和高血壓。

近來(lái)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí),紅或白葡萄酒預(yù)防冠心病的效應(yīng)與啤酒相似。在降低冠心病危險(xiǎn)性方面,無(wú)論葡萄酒、白酒或啤酒,酒精似為主要因素。

6 酒精與心衰

許多年前,盡管已有的有限的研究資料并非證實(shí)適量飲酒與心衰的發(fā)病率相關(guān),但從酒精性心肌病的研究推論酒精似與心衰有關(guān)。Kaiser Permanente分析飲酒與心衰的關(guān)系,結(jié)果表明,過(guò)量飲酒增加非冠心病心衰的危險(xiǎn)性;適量飲酒與心衰的發(fā)病率無(wú)關(guān)聯(lián)。

7 結(jié) 論

7.1 鑒于對(duì)進(jìn)行性過(guò)量飲酒或戒酒人群的危險(xiǎn)性變化規(guī)律尚欠清楚;目前缺乏充足的前瞻性適量飲酒對(duì)心血管病保護(hù)作用的確切研究結(jié)果,因此不主張或推廣為心血管健康而飲酒。

7.2 對(duì)過(guò)量飲酒人群幾乎所有并存的心血管疾病均因攝酒減量或戒酒而減少或減輕。

7.3 對(duì)已有飲酒習(xí)慣的適量飲酒人群,除非合并酒精相關(guān)性心血管疾病,通常并不改變他們的飲酒習(xí)慣。

7.4 關(guān)于飲酒對(duì)健康的效應(yīng)勸告必須個(gè)體化,需遵照特殊的病史和酒精對(duì)健康的利弊。例如,雖然適量飲酒對(duì)年輕女性超重的人能獲得心血管的益處,卻增加乳腺癌的危險(xiǎn)性,罕見(jiàn)共識(shí)規(guī)律。

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